2023年工伤申请书范文（精选文档）

下面是小编为大家整理的2023年工伤申请书范文（精选文档）,供大家参考。

　根据工伤保险条例第x条的规定申请人的受伤属于工伤鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请特依据工伤保险条例第十七条第二款之规定申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实并依法认定本人此次受伤为工伤

　工伤申请书范文（通用 7 篇）

　工伤申请书范文（通用 7 篇） 在人们越来越重视发展的今天，我们每个人都可能要用到申请书， 申请书可以使我们的愿望和请求得到合理表达。我们该怎么写申请书 呢？以下是小编为大家整理的工伤申请书 5 篇，供大家参考借鉴，希 望可以帮助到有需要的朋友。

　工伤申请书 篇 1 申请人：代某某，女， 日出生，汉族， 住址：

　联系电话：

　被申请人：住址：

　法定代表人：

　请求事项：

　请求寿光市劳动和社会保障局依法认定申请人 x 年 x 月 x 日所受伤 属工伤性质。

　事实和理由：

　xx 年 7 月 8 日 9 时左右，代某某在 xx 公司 xx 厂工作过程中不慎 被同事 xx 的剪刀伤及右前臂腕部，感到疼痛剧烈，流血不止，不能活 动，伤势非常严重。当时代某某的工作岗位属于剔骨班分级切割禽肉 工作，岗位属于剔骨班分级工种。事故发生后，代 xx 被迅速送往医院 治疗。

　住院期间共花费医疗费 xx 多元，单位已予全部报销。

　根据《工伤保险条例》的规定，特申请贵局对申请人的伤进行调 查核实，并依法认定为工伤。

　此致 xx 劳动和社会保障局 申请人：

　工伤申请书 篇 2 申请人：XXX，性别 X，XX 年 XX 月 X 日出生，民族 X，住 XXX 市 XXX 街，身份证号码：XXX，是 XX 公司职工。

　联系电话 XXXXX。

　被申请人：XX 公司，地址：XXXXXXX。

　法定代表人：XXX 任 XX 职务 联系电话：XXXXXX 请求事项 请求依法认定申请人在 XXX(时间)受伤为工伤。

　事实与理由：

　申请人是 XXX 公司职工，于 XXXX 年 XX 月被招入公司，在 XX 岗 位工作。在 XX 年 XX 月 XX 日上班时间，发生 XX 工作事故，致使申 请人 XX 部位受到严重伤害。申请人受伤后，在 XX 市 XX 医院治疗， 诊断为 XX，现已住院治疗 XX 个月，花费医药费 XX 元。

　据据《工伤 保险条例》第十七条第二款之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一 事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

　此致 XX 县(市)劳动和社会保障局 申请人(签字)：XX XXXX 年 XX 月 XX 日 工伤申请书 篇 3 申请人：

　住所地：

　法定代表人：

　被申请人：姓名，民族，年月日出生，住省市区楼室。

　请求事项：

　请求依法撤销人仲案字【20xx】第号仲裁裁决书; 事实与理由：

　区劳动人事争议仲裁委员会在审理申请人与被申请人之间的劳动 争议时，违反法定程序，直接导致认定事实错误，基于此做出的的常 钟劳人仲案字【20xx】第 2 号仲裁裁决书显失公正。为此该裁决符合 依照中华人民共和国劳动争议仲裁调解法第四十九条规定“违反法定 程序”的申请撤销条件，故特现提出申请撤销。

　一、中华人民共和国劳动争议仲裁调解法第 38 条规定，“当事人 在仲裁过程中有权进行质证和辩论。辩论和质证终结时，首席仲裁员

　或者独任仲裁员应当征询当事人的最后意见。” 在本次仲裁中，仲裁员作出事实认定的关键证据为，裁决书中所

　称的“本委调查收集的证据，公司提交区劳动监察队年检材料 20xx 年 12 月正常工资薪金收入明细表”。

　对这份关键证据，仲裁员在取得后未由申请人进行质证。更未征 询申请人的最后意见，即直接用此证据做为判决根据。显然违反了中 华人民共和国劳动争议仲裁调解法第 38 条规定，剥夺了申请人的质证 权利和辩论的权利。

　正是由于仲裁庭没有对该份证据进行证据，没有在取证后征询申 请人的最后意见，申请人没有对该份证据质证和发表意见，仲裁员又 未对该证据内容进行认真审查，导致仲裁裁决认定事实错误。

　该份证据公司提交给区劳动监察队年检材料 20xx 年 12 月正常工 资薪金收入明细表，是申请人将申报个人所得税的表格直接抄送给劳 动监察队的。工资一项，该表格中并没有结构分项，只有总数。根据 该表根本不能推算出是否发放了争议的加班费。该份明细表与申请人 提供的工资发放表并无矛盾之处。根据这一表格仲裁庭不采信申请人 提供的工资发放表没有任何道理。

　该份证据为“20xx 年 12 月正常工资薪金收入明细表”，而申请 人与被申请人之间的劳动争议区间为“20xx 年 12 月至 20xx 年 5 月”。

　该证据与本案没有任何关联性。用距离双方争议时间七个月后的与本 案没有关联性的证据作为裁决依据显然是错误的。

　二、中华人民共和国劳动争议仲裁调解法第 46 条规定，裁决书由 仲裁员签名，加盖劳动仲裁委员会印章。

　该份裁决书并无仲裁员签名。

　综上，申请人认为，【20xx】第号仲裁裁决书的作出违反了法定 程序，裁决书本身缺少法定签名要件，依法应予撤销，恳请中级人民 法院依法审查，撤销。

　此致 中级人民法院 申请人：

　20xx 年 月 日 工伤申请书 篇 4

　申请人：xxx，男，20xx 年 xx 月 x 日出生，汉族，籍贯，住 xxx 市 xxx 街，是 xx 公司职工。

　被告：xx 公司，地址：xxxxxxx 法定代表人：xxx 任 xx 职务 联系电话：xxxxxx 请求事项 请求劳动部门依法认定申请人在 xxx 时间受伤为工伤。

　事实及理由：

　申请人是 xxx 公司职工，20xx 年 xx 月被招入公司，担任 xx 工作， 在 20xx 年月日上班时间，因为公司发生 xx 工作事故，致使申请人受 到严重伤害。申请人受伤后，在 xx 市 xx 医院住院治疗，现已治疗 x 个 月，花费医药费 xx 元。

　根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一 事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

　此致 xx 县(市)劳动保险部门 申请人(签)：xx 20xx 年 xx 月 xx 日 工伤申请书 篇 5 尊敬的'领导：

　申 请 人：张 xxx 性别：男出生年月：1966 年 12 月 20 日 工作 单位：陈巴 xxxxxxxxxxx 开发有限责任公司 工作岗位：岩工 联系电话：138xxx 家庭地址：内蒙古 xxxxxxxxxx 路 135 号 事故发生经过：

　20xx 年 11 月 4 日 8 点 15 分左右，1 号井岩工班四位同志，在六 一硫铁矿的 2 中段中深孔采场进行敲帮问顶工作后，没发现顶板有险 情。王松成、张万柱拿起爬子进行扒渣，这时顶板突然自然脱落一块

　矿石，将张万柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在 4-5 米左 右）将腿砸伤。

　此次事故经呼伦贝尔市人民医院初步诊断：1、左胫腓骨、跟骨粉 碎骨折 2、左外踝骨折，左内踝开放性骨折 3、创伤性休克 4、头部开 放性外伤 5、左肺挫伤 6、肾囊肿，血肿不除外。后转入黑龙江省医院， 经诊断：左胫骨平台粉碎性骨折并感染，左胫骨近端粉碎性骨折，左 跟骨开放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室综合症，左外踝感染，后将 左大腿截肢。

　根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对此次受伤一事 进行调查核实，并依法认定此次受伤为工伤。

　此致 敬礼！ 申请人：xx 工伤申请书 篇 6 申请人：

　职工姓名：

　性别：

　年龄：

　身份证号码：

　用人单位：

　职业/工种/工作岗位：

　年 月 日受理 的工伤认定申请后，根据提交的材料调查核实情况如 下：

　同志受到的伤害，不符合《工伤保险条例》第十四条、第十五条 认定工伤或者视同工伤的情形;或者根据《工伤保险条例》第十六条第 项之规定，属于不得认定或者视同工伤的情形。现决定不予认定或者 视同工伤。

　如对本工伤认定结论不服的，可自接到本决定书之日起 60 日内向 申请行政复议，或者向人民法院提起行政诉讼。

　(工伤认定专用章) 年月日 注：本通知一式三份，社会保险行政部门、职工或者其近亲属、

　用人单位各留存一份。

　工伤申请书 篇 7

　申请人：xxx， 性别 x，xx 年 xx 月 x 日出生 民族 x，籍贯，住 xxx 市 xxx 街 身份证号码：xxx，是 xx 公司职工。

　联系电话 xxxxx. 被申请人：xx 公司，地址：xxx. 法定代表人：xxx 任 xx 职务，联系电话：xxx 请求事项 请求依法认定申请人在 xxx（时间）受伤为工伤。

　事实与理由：

　申请人是 xxx 公司职工，于 xxxx 年 xx 月被招聘进入该公司，在 xx 岗位工作。在 xx 年 xx 月 xx 日上班时间，发生 xx 工作事故，致使 申请人 xx 部位受到严重伤害。申请人受伤后，在 xx 市 xx 医院治疗， 诊断为 xx，现已住院治疗 xx 个月，花费医药费 xx 元。

　根据《工伤保险条例》第 x 条的规定，申请人的受伤属于工伤， 鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第 十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实， 并依法认定本人此次受伤为工伤。

　此致 xx 县（市）劳动和社会保障局 申请人（签字）：xx