某县医疗保障局2023年工作总结和2024年工作计划

某县医疗保障局2023年工作总结和2024年工作计划 2023年工作总结 2023年，某县医疗保障局继续抓改革、惠民生、强基础，以亲民、优质、高效、清廉的“医保之干”为“重要窗口”建设添砖加瓦，为共同富裕示范区建设贡献医保力量，为某百姓提供坚实的医疗保障服务。

一、坚持民生为本，医保工作任务顺利完成 （一）医保基金平稳运行。

某县全民医疗保险一档（原职工基本医疗保险），基金支出21641.20万，同比增长17.47%。某县全民医疗保险二档（原城乡居民基本医疗保险），基金支出38285.82万元，同比增长18.88%。2023年城居医保基金收入61874万元，截止9月底支出41100万元(含DRGs点数付费2022年度清算费用2814万），基金可支付月数4.43个月，基金运行健康平稳，预计年底结余6千万。

（二）三标任务顺利完成。

截至9月30日,我县基本医疗保险参保人数42.65万，户籍人口参保率达99.58%，完成99%的省级考核目标；
“某丽保”参保率81.30%，完成70%以上目标任务；
截至10月18日我县医保电子凭证激活率为74.88%，完成66.70%的目标任务。

（三）困难群众资助参保和救助政策实现两个100%。

认真贯彻落实国家、省、市乡村振兴政策，实施好《某市医疗救助管理办法》，落实好“符合条件的困难群众资助参保率达到 100% 和医疗救助政策落实率达到 100%”工作。一是政策扶持，全面实现困难群众应保尽保。2023年城乡居民医疗保险费困难群众免征缴，截至9月30日，某县在册医疗救助对象低保14975人低边6831人，特困435人，共计22241人。我县低保、特困、低边对象已参保24714 人，参保率100%，合计资助1186万元；
同时，积极通过部门对接，对于民政系统数据与结算系统数据进行核对，以确保名单的准确性。二是医疗救助一站式结算结合“0”次跑，全面落实困难群众应助尽助。截至9月30日，我县共救助困难人员174829人次，救助金额1435万元。其中“一站式”结算的特困6097人次，救助金额159万元，低保120416人次，救助金额919万元，低边46315人次，救助金额301万元。未实现医疗救助“一站式”结算的特困、低保、低边对象，在医保结算系统直接生成数据后不需救助对象申请及提供相关资料，通过乡财系统直接拨付，实现“0”次跑。

（四）推进药品耗材集中采购。

一是常态化开展药品耗材带量采购工作。定期监测、分析医疗机构带量采购支付情况和执行情况，督促各医疗机构落实采购任务和按时间进度完成约定采购量，完成第二批国家药品集中带量采购第一周期22个品种的约定采购量和第二个周期的续采工作，组织公立医疗机构签订第五批国家药品集中带量采购购销协议，组织医疗机构报送了第六批国家药品集中带量采购预采量。二是开展耗材分类集中采购。按进度完成省级第二批医用耗材集中带量采购任务，人工晶体的预采量为100个。三是组织落实公立医疗机构药品采购新机制工作。我局牵头相关部门将我县公立医疗机构889.92万元药品二次议价差额足额上缴财政专户，并与卫健、财政联合印发《 某县公立医疗机构药品采购新机制考核奖励办法（试行）》，制定药品采购新机制考核细则。

二、坚持服务为先，医保经办便民惠民 （一）持续深化“最多跑一次”改革。

医保领域“最多跑一次”全部事项，即医疗保险、医疗救助和生育保险12个主项、28个子项，在某政务网、“某里办”APP成功上线运行，我县医保经办事项实现“两个百分百”。根据省市要求，不定期对“掌上办”、“网上办”权利事项进行维护和真实性核验；
“一件事”联办情况：截至9月底，通过“出生一件事”联办，共办理新生儿参保419人次；
机关内部协调办公“一件事”1071件，公民“身后一件事”联办2154件。

（二）继续推动异地联网就医结算。

目前我县8家医疗机构实现异地联网结算。根据省市工作要求， 2023年跨省异地就医定点医疗机构开通率不低于25%，申报工作已在开展中。截至9月底，我县参保人员跨省异地就医直接结算共计7803人次，较上年同期（2435人次）增加5368人次，其中住院885人次，较上年同期（518人次）增加367人次，门诊6918人次，较上年同期（1917人次）增加5001人次。

（三）继续做好业务经办工作。

截至9月底，开展日常医疗保险中心报销4623人次；
生育保险待遇支付353人次、（特殊慢性）病种通过医疗机构及医保经办窗口备案共计 7204人次、异地就医备案2262人次。非正常疾病委托第三方核查共计701件，其中阳性件310件，参保单位查询打印社会保险信息999人次，基本医疗保险关系转移317人次，基本医疗保险关系接续270人次，基本医疗保险职工参保登记（含机关 事业单位人员、灵活就业人员）4952人次；
截至10月，我县定点医药机构为124家，新增定点医药机构16家，全县定点医药机构已签订医保服务协议。

 三、坚持监管为基，医保基金安全稳定 （一）创新线上监管模式，建立“网格化”监管机制。

通过安装统一的视频监控和人脸识别设备，全面推进医保智能监控应用，将智能监管平台延伸至定点医药机构，智能化精准打击各类欺诈骗保行为；
通过“区域定格、网格定人、人员定责 ”的方式，构建“一岗双责、失职追责、责任到人、全面覆盖”的网格化管理体系。

（二）开展全县定点医药机构规范使用医保基金自查自纠工作和经办业务专项内控检查。

组织全县所有定点医药机构对2022年1月1日至2023年4月30日期间执行医保政策情况开展全面自查，重点聚焦“假病人”“假病情”“假票据”等欺诈骗保行为。截止目前，自查发现违规费用70.37万元，拟退回费用63.63万元；
常态化开展对医保中心医疗费用零星报销事后稽核，加强对医保内部经办业务的监督力度。

（三）开展“打击欺诈骗保 维护基金安全”宣传月活动。

在全县范围内开展“宣传贯彻《条例》，加强基金监管”为主题的集中宣传月活动，本次活动共发放宣传资料18000余份，现场解答疑问1000余人次，并组织全县乡镇（街道）分管领导、医保员、定点医药机构负责人开展专业学习培训，积极营造全社会关注并自觉维护医保基金安全的浓厚氛围。

（四）处理一批违规医药机构。

扣回23家基层卫生院重复刷卡报销违规金额14.53万元，扣回9家药店普通购药按特病刷卡金额2.14万元，定点医疗机构专项检查“回头看”检查处理了8家医疗机构，追回违规金额及处违约金共57.14万元，追回3人异地外伤住院直接刷卡费用38.01万元，审计发现线索核查后处理1家医疗机构，追回违规费用106.56万元，暂停医保医师服务1人。

四、坚持改革为要，医保治理能力逐渐提升 （一）推进支付方式改革。

配合市局做好全市医保基金的总额预算管理及住院按DRGs点数法付费，督促各医疗机构提供真实数据，为总点值提供支付依据，同时，积极参加市局组织的DRGs培训，开展2022年度考核及DRGs、门诊按人头付费清算。医保局组织工作人员已完成对定点医药机构2022年度考核工作，考核扣款16.32万元。DRGs清算情况：县内医疗机构奖励总金额1571.14万元，其中职工医保基金奖励340.24万元，城居医保基金奖励1230.90万元。门诊按人头付费清算情况：
职工医保基金奖励78.03万元，城居医保基金奖励94.24万元。

（二）深化医疗服务价格改革。

一是组织实施医疗服务价格改革。从2023年2月1日开始，调整医疗服务价格819项。并组织召开某县公立医院医疗服务价格改革推进会，要求医院遵循“控总量、腾空间、调结构、保衔接、强监管”的路径，通过本次医疗服务价格调整，进一步优化医院收入结构，提高体现医务人员劳务价值的医疗服务项目收入占比，降低药品、医用耗材、检查、检验收入占比，推动改革取得实效。

2023年2月-6月，两家公立医院通过本轮医疗服务价格改革，共增加医疗服务收入598.92万元；
药品、医用耗材、检查、检验四类项目合计收入较2019年减少1664.5万元，其中某县人民医院，减少约1410万元。二是做好医疗服务价格改革考核工作。通过对医疗服务价格改革各项指标的月度监测，加强对县级公立医院的医疗服务价格改革的监管；
根据《某市市级公立医院医疗服务价格改革考核办法（试行）》，组织制定某县公立医院医疗服务价格考核办法，并与卫健、财政部门联合印发《某县公立医院医疗服务价格改革考核办法（试行）》。

（三）落实党风廉政建设。

严格落实“三会一课”、中心组学习、警示教育等制度，常态化贯彻“第一议题”制度。深入学习宣传贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想。自上而下，全面加强学习教育，筑牢廉政基础，深化从严治党提质增效。从严从实加强医保队伍建设，以“三服务”“结对帮扶”“行风建设”“廉政警示教育”“主题党日”等活动为契机，扎实推进党风廉政建设，密切联系联系乡、联系村。积极学习上级各类文件精神，与业务工作同部署、同落实。

2024年工作思路 2024年，我局将按照“保基本、可持续、全覆盖” 的改革原则，紧扣维护医保基金安全这一主线，以规范医保基金运行、打击欺诈骗保为抓手，重点抓好以下工作。

一、做实医疗救助工作。

全面落实贫困人口医保政策，确保医疗救助政策落实率和符合条件困难群众资助参保率两个100%，所有定点医疗机构开通医疗救助直接结算，做到应保尽保、应救尽救、即时结报。做好大额医疗费用跟踪监测和定期反馈机制，助力构建防范和化解因病返贫长效机制，巩固乡村振兴成果，为促进共同富裕凝聚医保力量。

二、持续加强“三大改革”推进工作。

落实落细党中央、国务院关于医疗保障制度改革的决策部署，结合我县实际，持续推进医保支付方式、药品医用耗材集中采购和医疗服务价格改革落地见效。

1、持续推行医保支付方式改革，全面实施住院DRGs点数法付费改革，病组入组率达到90%以上。

2、开展定点医药机构年度考评及医保服务协议签订工作。

3、落实好国家组织药品集中采购、耗材等集中采购的实施，省药品在线交易平台覆盖国家医保药品目录所有通用名及大类剂型，所有定点医药机构可选择平台在线交易。加强对医疗服务价格落实情况的全面评估。

三、持续加强医保资金的规范管理。

健全医保基金监管体系。完善和细化定点药店、医疗机构的协议服务内容，加强对医保医师的监管，强化医保经办内控管理，建立健全风险防控机制，积极推进法治医保建设，加强法治教育，提升执法队伍法律素质。

四、持续开展打击欺诈骗取医保基金三年行动。

扎实开展“打击欺诈骗保、维护基金安全”宣传月活动。加强部门间联动，开展对全县所有定点医疗机构的地毯式检查，完成三年行动计划。进一步充实稽核力量，继续加强对县内定点医药机构的稽查工作，对欺诈骗保行为继续保持高压态势，发现一起查处一起，对内部开展不定期巡查，规范内部操作规程，确保参保人的合法权益。

五、持续加强医保信息化建设。

按照数字化改革要求，加强数字技术应用和制度创新，推动医疗保障系统部门核心业务和重大任务流程再造、协同高效。加强“智慧医保”建设，推动实现医保功能信息化建设，加强医保信息化建设和信息化人员、队伍配置，提高医保服务能力和服务效率。根据省里要求全面启动经办标准化建设，“持续深化线上线下融合，全面推进政务服务2.0事项应用推广，加快构建“网上一站办、大厅就近办、办事更便捷”的“一网通办”某模式，引领政务服务从网上、掌上“可办”向“好办、易办”转变，2.0事项“一网通办”率达85%，实现长三角全域异地就医直接结算。

六、全面做实基本医保市级统筹。

进一步改进筹资办法、拓宽缴费渠道，方便群众参保，不断提升我县城乡居民参保筹资水平，扩大城乡居民医保覆盖面，参保率保持在99%以上。

七、持续加强医保队伍建设。

建立多元化的学习培训机制，及时组织开展医保领域法规政策的系统化学习，加快知识更新。抓好“法治医保”建设，教育引导干部职工牢固树立法治理念，在医保政策制定和执行上突出法治思维，强化依法行政。推进“清廉医保”建设，加强医保权力相互制约，形成“分段把关、分人负责、相互制衡”的医保制度体系，确保医保基金与医保队伍“双安全”。