XX中医院县域紧密型医共体双向转诊管理制度

XX中医院县域紧密型医共体双向转诊 管理制度 为合理利用我区医疗卫生资源，减少本辖区患者跨区域就诊，解决医保预算资金超支的风险，逐步形成基层首诊、分级医疗、双向转诊、上下联动的医疗服务模式，减少资源浪费。现结合XX市XX中医院医共体实际情况，制定“XX市XX中医院县域紧密型医共体双向转诊制度”，具体内容如下：
一、工作原则 （一）患者自愿原则 从维护患者利益出发，在充分尊重患者选择权的前提下，开展双向转诊服务。

（二）
分级诊治原则 坚持恢复期在社区(乡镇)、急性期在医院、功能康复回社区（乡镇），逐步形成有序的医疗卫生服务格局。

（三）
连续管理原则 建立畅通的上转、下转渠道，积极提供方便、连续、安全的医疗卫生服务。

二、双向转诊指征 （一）上转指征 根据患者病情，基层医疗机构应将下列情形的病例及时转至医共体牵头单位：
1、医疗服务内容超出医疗机构核准登记的诊疗科目范围的；

2、基层医疗机构不具备相关医疗技术临床应用资质或手术资质人员的；

3、重大伤亡事件中伤情较重、急性中毒者症状较重及临床各科急危重症，病情难以控制的；

4、在基层医疗机构就诊3次以上仍不能明确诊断，需要进一步诊治的；

5、病情复杂，医疗风险大、难以判断预后的。

（二）下转指征 有下列情形的患者在征得患者或家属的同意后，医共体牵头单位可将其转回基层医疗机构治疗或管理：
1、普通常见病、多发病如阑尾炎、疝气等，或基层医疗机构有能力诊治的；

2、诊断明确的患者，处理后病情稳定，已无需继续住院但需长期管理的；

3、各类手术后病情稳定，仅需康复医疗或定期复诊，骨科取钢板的；

4、各种疾病晚期仅需保守、支持、姑息治疗的。

三、绩效考核 各分院根据本方案制定分院分级诊疗制度实施领导小组，分院院长负责相关工作，明确经办科室，指定专人负责，确保能够完成上转考核指标，绩效参照《关于调整XX市XX中医院紧密型医共体运行绩效考核方案的通知》执行。

1、 XX市XX中医院将开通门诊绿色通道，确保辖区居民能够及时的检查，防止患者跨医共体辖区就医，对核磁共振（增强CT）、动态心电图（血压）、彩色多普勒（浅表、心脏、四肢）、内镜检查（胃、肠镜）、医学检验等基层无法开展的检查项目纳入核算，给与检查费总金额10%给与基层绩效。

2、 每转诊一例普通住院患者记绩效4分，每转诊一例疑难危重患者记绩效10分（需经XX市XX中医院疑难重症会诊中心进行会诊）。

3、 各分院上传住院患者凭转诊单，免收急救费。

4、 分院转诊工作制定分院院长考核指标，按照2022年1-6月总出院人次平均数值，完成上传不少于5%有效转诊。

5、 住院、门诊绿色通道总绩效30%用于分院院长考核、转诊医师70%转诊医师考核（门诊绿色通道绩效由村卫生室站长核算）。未完成考核指标，分院院长绩效不予发放，本指标纳入医共体资金决算分配考核依据。

6、下转病人。XX市XX中医院各住院科室按城乡居民总出院人次5%进行下转考核，门诊下转一并计入考核，住院下转一例记绩效2分、门诊下转一例记绩效1分。此项内容纳入医共体办公室KPI绩效考核。牵头医院的出院病历首页显示: 病情未完全治愈或门诊病历显示建议下转卫生院住院治疗。

四、加强管理与监督 1、加大宣传教育力度，使医务人员充分认识双向转诊工作的重大意义，明确自己应当承担的责任和义务，增强自觉性、主动性和积极性。

2、加强沟通协调，互相配合，切实做好转诊衔接工作，确保转出方、转入方及被转者三方满意。

3、开展督促检查，采取定期检查与随机抽查相结合的办法，加强双向转诊工作的督促指导，及时总结经验，发现和解决问题，并将检查考核情况通报医共体各单位。

附件：1、XX市XX中医院医共体双向转诊指征 2、XX市XX中医院医共体上转病人流程图 3、XX市XX中医院医共体下转病人流程图 附件1：
XX市XX中医院医共体双向转诊指征 一、内科疾病 1、上呼吸道感染 上转指征：
⑴基础疾病较多高龄患者；

⑵有严重并发症如出现败血症，病毒性心肌炎。

下转指征：
⑴病情稳定，无并发症；

⑵无明显基础疾病，身体状况较好。

2、慢性支气管炎急性发作 上转指征：
⑴基础疾病较多高龄患者；

⑵发热，咳嗽，气喘症状较重；

下转指征：
⑴发热，咳嗽，气喘症状明显改善；

⑵无明显基础疾病，身体状况较好。

3、肺炎 上转指征：
⑴持续发热，有明显胸痛，气喘症状；

⑵影像学提示病灶进展迅速；

⑶出现感染性休克；

⑷血常规等相关炎性指标持续升高。

下转指征：
⑴无发热，胸痛，气喘等症状；

⑵肺部病灶有吸收；

⑶血流动力学稳定；

⑷血常规等相关指标好转。

4、慢性支气管炎-肺气肿，肺心病 上转指征：
⑴基础疾病较多高龄患者；

⑵明显呼吸衰竭；

⑶严重心功能不全；

⑷出现肺性脑病。

下转指征：
⑴咳、痰、喘症状改善；

⑵呼吸衰竭明显纠正；

⑶心功能不全改善；

⑷无肺性脑病。

5、支气管哮喘 上转指征：
⑴出现明显呼吸困难；

⑵血气分析提示呼吸衰竭；

⑶神志改变及血压不稳定。

下转指征：
⑴呼吸困难症状明显改善；

⑵无呼吸衰竭存在。

6、急性化脓性扁桃体炎 上转指征：
⑴出现蜂窝组织炎；

⑵出现喉头水肿；

⑶表现脓毒血症。

下转指征：
⑴无发热，无明显咽痛；

⑵无脓毒血症表现，身体状况较好。

7、胸膜炎 上转指征：
⑴发热、胸痛，呼吸困难症状明显；

⑵胸腔积液量较大需穿刺引流；

⑶特殊细菌感染如结核性脓胸。

下转指征：
⑴无明显发热、胸痛，呼吸困难症状；

⑵无特殊细菌感染，且排除恶性肿瘤。

8、高血压Ⅲ级（中危、高危）
上转指征：
收缩压>180mmHg；

舒张压>110mmH；

出现高血压急症。

下转指征：
⑴血压<180/110mmHg；

⑵无高血压急症临床表现。

9、病毒性心肌炎（轻度）
上转指征：
⑴心肌酶谱明显升高；

⑵出现心衰；

⑶其他脏器损伤如肾功能异常。

下转指征：
⑴心肌酶谱轻度升高；

⑵临床无明显发热，胸闷，心悸等症状；

⑶无其他脏器损伤表现。

10、心功能不全（Ⅱ级）
上转指征：
⑴基础疾病较多高龄患者；

⑵心功能不全急性加重；

⑶心功能Ⅱ级以上。

下转指征：
⑴心功能稳定；

⑵无基础疾病。

11、冠心病（心绞痛）
上转指征：
⑴出现急性冠脉综合征，需介入或支架治疗；

⑵心绞痛中高危以上。

下转指征：
⑴冠心病介入或支架治疗后；

⑵无明显心绞痛表现。

12、急性胃、肠炎 上转指征：
⑴出现严重腹泻；

⑵有低血压休克症状；

⑶电解质严重紊乱。

下转指征：
⑴恶心、呕吐、腹泻症状明显改善；

⑵无电解质紊乱；

⑶血压稳定。

13、胃、十二指肠溃疡（无并发症）
上转指征：
⑴腹痛症状明显；

⑵有急腹症表现。

下转指征：
无急腹症表现。

14、胆囊结石 上转指征：
⑴出现急腹症；

⑵合并胰腺炎；

⑶出现严重黄疸。

下转指征：
⑴腹痛症状明显缓解；

⑵胆红素正常；

⑶无并发症如胰腺炎等。

15、胆囊炎（非手术治疗）
上转指征：
⑴出现急腹症；

⑵合并胰腺炎；

⑶出现严重黄疸。

下转指征：
⑴腹痛、呕吐症状明显缓解；

⑵胆红素及肝功能正常；

⑶无并发症如胰腺炎等。

16、单纯性胰腺炎 上转指征：
⑴出现高热；

⑵腹胀、腹痛症状明显；

⑶肛门长期停止排便，排气；

⑷腹部彩超或上腹部CT提示胰腺水肿等表现。

下转指征：
⑴无发热；

⑵无明显腹胀、腹痛；

⑶大便正常；

⑷腹部彩超或上腹部CT提示胰腺无水肿，渗出。

17、反流性食管炎 上转指征：
返酸症状长期控制不佳。

下转指征：
无明显返酸症状。

18、慢性胃炎 上转指征：
⑴长期HP感染不能根治；

⑵有并发症如出现溃疡等。

下转指征：
⑴无HP感染；

⑵无并发症。

19、急性膀胱炎 上转指征：
⑴体温3天未控制；

⑵复杂的尿路感染；

⑶出现上行感染。

下转指征：
⑴无发热，无明显尿频、尿急症状；

⑵泌尿系彩超检查无明显异常；

⑶尿常规检查无明显异常。

20、急性肾盂肾炎 上转指征：
⑴持续畏寒、发热，抗生素治疗效果较差；

⑵复杂的尿路感染；

⑶出现并发症如中毒性休克。

下转指征：
⑴畏寒、发热等症状明显缓解；

⑵泌尿系彩超检查及腹部CT无明显异常；

⑶血、尿常规明显好转。

21、II型糖尿病 上转指征：
⑴血糖控制不佳；

⑵出现并发症如肾功能损伤等。

下转指征：
⑴血糖控制稳定；

⑵无糖尿病并发症。

22、脑梗塞后遗症（恢复期）
上转指征：
⑴再次出现肢体功能，言语功能等障碍；

⑵头颅CT或MRI出现新的病灶。

下转指征：
⑴无新的肢体功能，言语功能障碍临床表现；

⑵头颅CT或MRI无新的病灶。

23、眩晕综合症 上转指征：
⑴眩晕症状持续不缓解；

⑵头颅CT或MRI提示有病灶。

下转指征：
⑴眩晕症状缓解；

⑵头颅CT或MRI无病灶。

24、有机磷农药中毒（喷洒、皮肤接触型）
上转指征：
⑴出现严重躁动，呼吸困难，意识改变等症状；

⑵胆碱酯酶明显升高。

下转指征：
⑴临床无明显头昏等症状；

⑵胆碱酯酶正常。

25、浅静脉炎 上转指征：
⑴活动明显受限；

⑵全身高热；

⑶局部红肿热胀明显。

下转指征：
⑴无发热；

⑵局部红肿热胀不明显，无跛行。

26、带状疱疹 上转指征：
⑴疼痛剧烈不缓解；

⑵出现并发症如病毒性脑炎等。

下转指征：
⑴疼痛明显缓解；

⑵无并发症。

二、儿科疾病 27、婴幼儿腹泻 上转指征：
⑴严重电解质紊乱；

⑵重度脱水。

下转指征：
⑴电解质正常；

⑵无脱水表现。

28、小儿支气管肺炎 上转指征：
⑴出现发热，呼吸困难等症状；

⑵血气分析表现低氧血症。

下转指征：
⑴发热，咳嗽症状好转 ⑵无呼吸困难；

⑶无低氧血症。

29、小儿急性扁桃体炎 上转指征：
⑴抗生素治疗无效需升级；

⑵高热持续不退，有感染性休克可能；

⑶出现严重并发症如化脓导致喉头水肿。

下转指征：
⑴体温正常；

⑵无严重并发症。

三、外科疾病 30、急慢性阑尾炎 上转指针：
⑴考虑阑尾坏疽穿孔，或有休克症状，或患者病程较长，手术难度大。

⑵患者高龄，或有多种基础疾病。

⑶患儿较小，须全麻监护。

⑷患者要求微创手术。

下转指针：
⑴急性单纯性阑尾炎。

⑵慢性阑尾炎。

⑶急性化脓性阑尾炎，患者身体条件较好者。

31、胆囊结石伴慢性胆囊炎 上转指针：
⑴患者要求微创手术。

⑵患者高龄，或有多种基础疾病。

⑶患者腹部多次手术，考虑腹腔粘连明显。

⑷怀疑合并胆管结石，需要术中胆道造影。

下转指针：
⑴能够接受开腹手术。

⑵无明显基础疾病，身体状况较好者。

32、肠梗阻 上转指针：
⑴保守治疗72小时，无好转者。

⑵多次反复发作，须手术探查（包括腔镜探查）。

⑶患者高龄，或有多种基础疾病。

下转指针：
⑴初发。

⑵保守治疗24小时内明显好转。

⑶无明显基础疾病，身体状况较好者。

33、睾丸鞘膜积液 上转指针：
⑴患者高龄，或有多种基础疾病。

⑵再次手术者。

⑶合并有其他泌尿系疾患，可同期处理者。

下转指针：
⑴无明显基础疾病，身体状况较好者。

⑵初次手术。

34、腹股沟疝 上转指针：
⑴患者要求微创手术。

⑵患者高龄，或有多种基础疾病。

⑶复发疝。

⑷嵌顿疝或绞榨疝。

⑸巨大疝。

⑹双侧疝。

⑺怀疑肠坏死、肠穿孔。

⑻需植入材料。

⑼小儿疝，需要全麻者。

下转指针：
⑴无明显基础疾病，身体状况较好者。

⑵单侧腹股沟疝。

⑶初发疝。

⑷无需植入补片者。

35、肛瘘（肛周脓肿）
上转指针：
⑴患者高龄，或有多种基础疾病。

⑵复杂性肛瘘。

⑶肛瘘手术后复发者。

⑷高位肛瘘。

下转指针 ⑴无明显基础疾病，身体状况较好者。

⑵低位肛瘘。

⑶单个肛瘘。

⑷初次手术。

36、痔疮 上转指针：
⑴患者高龄，或有多种基础疾病。

⑵混合痔。

⑶合并其他肛周疾病。

⑷再次手术。

下转指针：
⑴单纯外痔。

⑵无明显基础疾病，身体状况较好者。

⑶初次手术。

37、乳房肿瘤 上转指针：
⑴患者高龄，或有多种基础疾病。

⑵怀疑恶性，须术中冰冻病理检查。

⑶患者有美容需求。

⑷瘤体较大、较多，位置较深，可能需要全麻监护。

下转指针：
⑴无明显基础疾病，身体状况较好者。

⑵术前基本明确为良性肿瘤。

⑶单发瘤体，位置表浅，瘤体直径不超过3cm。

38、大隐静脉曲张 上转指针：
⑴患者要求硬化剂注射疗法。

⑵出现下肢皮肤改变。

⑶患者高龄，或有多种基础疾病。

⑷合并有其他血管病变。

下转指针：
⑴单纯性大隐静脉曲张。

⑵无明显基础疾病，身体状况较好者。

39、自发性气胸 上转指针：
⑴患者高龄，或有多种基础疾病。

⑵张力性气胸。

⑶影像学资料提示肺组织压缩≥50%。

⑷影像学资料提示肺组织压缩＜50%，但患者临床症状较明显者。

⑸需要呼吸机支持。

⑹多次发作，可能需要开胸或胸腔镜手术治疗。

⑺胸腔闭式引流带管超过一周。

下转指针：
⑴无明显基础疾病，身体状况较好者。

⑵影像学资料提示肺组织压缩＜50%，患者临床症状较轻。

⑶胸腔闭式引流3-5天，胸管提示不漏气。

40、腘窝囊肿 上转指针：
⑴患者高龄，或有多种基础疾病。

⑵瘤体较大，有明显压迫神经症状。

下转指针：
⑴无明显基础疾病，身体状况较好者。

⑵瘤体小，无明显症状。

四、骨科疾病 41、锁骨骨折 上转指针：
⑴患者高龄，或有多种基础疾病。

⑵锁骨多处骨折。

⑶合并其他骨折，或神经损伤、伤情较重。

下转指针：
⑴无明显基础疾病，身体状况较好者。

⑵保守治疗者。

⑶锁骨一处骨折。

42、单处闭合性肋骨骨折 上转指针：
⑴患者高龄，或有多种基础疾病。

⑵合并其他骨折，或合并有气胸、胸腔积液，或伤情较重。

下转指针：
⑴无明显基础疾病，身体状况较好者。

⑵保守治疗者。

五、妇产科疾病 43、阴式分娩：
有妊娠合并症，妊娠分级为绿色以上的产妇需上转。

无妊娠合并症，并发症，妊娠分级为绿色可以下转。

44、异常分娩（剖宫产）：
有妊娠合并症、内科疾病、妊娠分级绿色以上的剖宫产需上转。

单纯剖宫产可下转。

45、子宫肌瘤：
特殊位置、肌瘤过大、疑为恶性、伴有贫血，需切除子宫，需腔镜微创手术的需上转。

单纯的开腹子宫肌瘤切除可下转。

46、宫外孕：
腹腔出血量多、生命体征不平稳、需急诊手术、急诊输血，患者要求微创手术，需上转。

腹腔出血量少，患者一般情况好，无休克症状可下转。

47、卵巢肿瘤：
卵巢肿瘤性质不定，术中需快速病理。要求微创治疗，需上转。

患者一般情况好，术前基本判断为良性肿瘤者，可下转。

48、前庭大腺囊肿：
有发热、生命体征不平稳需上转。

病人生命体征平稳，可下转。

49、 稽留流产：
凝血功能异常需上转。

无特殊情况可下转。

50、功能性子宫出血（非手术治疗）：
贫血、药物治疗无效，需诊断性刮宫+病理检查的需上转。

不伴有贫血可下转药物治疗。

附件2：
XX市XX中医院医共体上转病人流程图 医共体办公室接乡镇卫生院转诊电话 填写医共体病人转入院登记本 电话联系与病情相关的科室主任 相关科室主任安排好接诊医生及床位 医共体办公室通知乡镇卫生院负责人将病人上转 乡镇卫生院直接将病人上转XX市XX中医院相关科室 相关科室通知医共体办公室已做好接诊工作 各 分 院 XX市XX中医院 医 院 XX市XX中医院医共体 上 转 流 程 医共体办公室联系电话：XX 附件3：
XX市XX中医院医共体下转病人流程图 门诊医生诊断病情后，填写门诊病历，并交待病人到当地卫生院进行观察随访 XX 市 X X 中 医 院 各分院 XX市XX中医院医共体 住院康复期病人下转流程 门诊病人下转流程 医共体办公室联系电话：XX 住院科室将病情转为康复期的病人确定为下转病人 住院科室通知医共体办公室联系下转病人当地乡镇卫生院负责人 乡镇卫生院准备好床位，并让相关科室做好下转病人接诊工作 XX市XX中医院将病人下转至当地乡镇卫生院，并告知病情诊疗情况