2023年(病例报告)双相障碍共病分离障碍与左心耳封堵器血栓例

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　摘要 双相障碍与其他精神障碍共病率高，而分离障碍的临床表现复杂多样，二者共病时易误诊。本文回顾性分析 1 例双相障碍与分离障碍共病患者的临床资料并进行文献复习。

　双相障碍的临床表现多样，常与其他精神疾病共病，使临床表现更加复杂，易造成误诊和漏诊。双相障碍最常与焦虑障碍共病（74.9%），其次为冲动控制障碍和物质使用障碍 [1] 。双相障碍与分离障碍共病较少见，有研究报道国内发生率为 0.6% [2] ，国外为 19.5% [3] 。现将医院心理卫生中心住院治疗的 1 例双相障碍共病分离障碍患者的临床资料进行报道，并对相关文献进行分析总结。

　临床资料 患者男，18 岁，因“感思维分离，发作性倒地 2 年余，烦躁、易怒 2 年”于 2019年 4 月 19 日就诊于四川大学华西医院心理卫生中心。患者于 2 年多前与女朋友分手后，诉女友反复对他发脾气，并发送恐吓图片，摔砸患者物品。患者感担心，怕会被女友害死，担心自己会疯掉，夜间必须与父母一起睡觉才能入睡。患者感思维被控制，所说的话不是自己想表达的内容。自诉分离成两个人格后就不会想到女友，思维随着人格分离后，有“灵魂出窍”及被“鬼神附体”的感觉。患者向家人及老师、同学诉说后不能被理解，感压抑、常哭泣。在家常与父母争吵，于某次与母亲发生争执时，出现倒地，倒地时动作缓慢，躯体未明显受伤。倒地后伴肢体抽搐，意识清楚，呼之能应，无口吐白沫、牙关紧闭、双眼凝视、二便失禁等，事后能回忆，持续约 20 min 后自

　行缓解。后与家人、老师、同学发生冲突时，也反复倒地，症状同前。2 年前逐渐感阵发性烦躁，常因琐事发脾气，有摔砸物品、踢桌子等冲动毁物行为，事后感烦躁有一定缓解。在当地医院神经内科就诊，行脑电图、头部 CT 检查等未见明显异常。后至当地精神专科医院就诊，诊断为精神分裂症，给予利培酮最大量 6 mg/d 口服，治疗 1 个月，效果不佳。1 年半前，患者无明显诱因出现情感高涨，兴奋话多，健谈，喜欢结交朋友，活动增多，每晚仅睡 3 h，次日仍精力旺盛，称学习能力是一般人的4 倍，感自己轻松就能考上清华大学、北京大学。家属与患者对症状未予重视，症状持续约 3 d 后自行缓解。后仍感阵发性烦躁、想打人、想骂人，在家砸东西。同时感觉思想与身体是两个人，称自己是“张飞的脑袋，刘备的身体”，每次持续约数分钟，感觉很痛苦，无法正常思考。同时感高兴不起来，记忆力下降，注意力不集中，学习成绩受到一定影响。与家人发生争执时仍然会出现倒地的行为。再次至当地精神科就诊，仍诊断为精神分裂症，给予奥氮平最大量 20 mg/d 治疗，治疗 3 周效果不佳。体重近半年来增加约 8 kg。为求进一步诊治收入四川大学华西医院心理卫生中心治疗。

　 患者既往史无特殊；个人史：否认吸烟、饮酒及其他精神活性物质使用，性格内向，自我中心，好强，在意别人看法，从小在奶奶身边长大，与父母相处时间少；向家人倾述压力时，家人不理解，常常责怪患者不够坚强；不善交际，朋友很少；家族史：患者爷爷可疑抑郁症。入院检查一般情况：体温 36.5℃，心率 90 次/min，呼吸20 次/min，血压 121/73 mmHg，神志清楚，心、肺、腹未查及明显阳性体征。神经系统查体：双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；肌力Ⅴ级；躯干四肢深浅感觉对称存在，深浅反射对称引出，无亢进及减弱，生理反射存在，病理征及脑膜刺激征未引出。精神专科检查：自动入院，衣着整洁适时，表情焦虑，回答问题切题，声音平和，

　定向力好，意识清楚，接触主动。引出烦躁、容易激惹，情感高涨，精力旺盛，睡眠需要量减少等躁狂症状。引出人格解体症状。未引出幻觉妄想等精神病性症状。自知力部分存在。辅助检查：血常规、肝肾功能、激素水平、心电图、脑电图未见异常，毒物筛查阴性，头颅 MRI、胸部 CT 未见异常。心理测试：HAMD 24 评分 25 分，HAMA评分 17 分，32 项轻躁狂症状量表（Hypomania Check List 32，HCL-32）总分 25分，人格诊断问卷（Personality Diagnostic Questionnaire 4th Version，PDQ4）：分裂型 7 分，表演型 7 分，回避型 5 分，边缘型 5 分，回避型 5 分，依赖型 5 分，自恋型 4 分，偏执型 3 分，强迫型 6 分，提示存在异常人格倾向；应对方式（Copying Style Questionnaire，CSQ）总分 180 分，提示应对方式欠成熟；90 项症状自评量表（Symptom Checklist 90，SCL-90）总分 185 分，总均分 2.06 分，提示患者存在抑郁、焦虑、偏执、恐怖症状。

　 入院后根据 DSM-5 诊断标准，结合量表评估，考虑为双相障碍Ⅱ型，目前为抑郁发作，严重程度为中度。另外，患者存在反复的个体思维、躯体的不真实体验，符合 DSM-5 中人格解体/现实解体障碍诊断标准 A；患者在人格解体体验中，现实检验完整，符合诊断标准 B；患者存在痛苦，记忆力下降，注意力不能集中，学习成绩下降，符合诊断标准 C；患者毒物筛查阴性，体格检查未见异常，符合诊断标准 D；症状不能用其他精神障碍解释，符合诊断标准 E。因此，该患者共病诊断人格解体/现实解体障碍。该患者还存在发作性倒地行为，从症状看，符合转换障碍，但患者没有痛苦体验，不存在继发性获益，不是影响其功能损害的主要方面，也不是患者想解决的主要问题，因此，在诊断上未予考虑。治疗上给予丙戊酸钠缓释片 500 mg,早晚各 1次，富马酸喹硫平片 0.2g, 早晚各 1 次，同时给予认知行为治疗、脑电刺激治疗各10 次，21 d 后好转出院。出院时 HAMD 24 ：评分 10 分，HAMA 评分 8 分。1 个月

　后患者门诊随访时，情绪稳定，未再出现人格解体及发作性倒地的症状，基本能正常学习。

　讨论 双 相障碍指既有抑郁发作也有躁狂或轻躁狂发作的一类心境障碍，可与多种精神疾病共病，误诊率较高 [1,4, 5, 6, 7] 。分离障碍的特征是意识、记忆、身份、情感、感知、躯体表现、运动控制和行为的正常整合的破坏和（或）中断，表现复杂多样。该患者起病后在当地医院就诊，2 次均诊断为精神分裂症，给予抗精神病药治疗后病情未见缓解。分析误诊的原因可能有以下 4 点：

　（1）患者起病年龄小，有被控制的体验，感知觉的异常，情绪不稳定，冲动毁物等行为，易考虑为精神分裂症。对于青少年患者，精神症状往往不典型，诊断精神分裂症应该谨慎，分离症状需要考虑其现实检验能力。

　（2）第 2 次在当地医院就诊，再次考虑为精神分裂症，可能与患者突出的烦躁，冲动想法、行为以及人格解体症状有关。

　（3）未关注到患者的生活事件、个性特征、成长经历、发作性倒地的表现，另外，短暂的躁狂发作被患者和家属忽略。

　（4）整个病程中未出现典型的抑郁发作，忽略了抑郁发作的可能性。

　 患者入院前 2 年余存在感压抑、哭泣及阵发性烦躁，容易发脾气，并有冲动毁物行为，加上感知觉的异常，易考虑为精神分裂症。DSM-5 中抑郁的诊断标准提到，对于儿童青少年，抑郁发作时可以表现为容易激惹。由于患者当时为 16 岁，因此，烦躁、发脾气，冲动行为需要考虑到潜在抑郁发作的可能性。荟萃分析显示，HCL-32及心境障碍问卷（Mood Disorder Questionnaire，MDQ）自评筛查工具对双相障碍筛查的敏感度和特异度分别为 82%、80%及 57%、70% [8] 。因此，本例患者第 2

　次就诊时，由于抑郁情绪不突出，躁狂发作时间短，不易被患者及家属识别，应考虑使用 HCL-32 或 MDQ 筛查潜在双相障碍的可能性。另外，发病年龄较小，有情感障碍家族史的抑郁也需要考虑双相障碍抑郁发作的可能性 [9, 10, 11] 。有研究运用分离体验量表评估发现，双相障碍患者可能存在非自主感、非真实感、人格解体和现实解体等分离症状 [3] 。但本例患者在情绪症状出现前，即有“灵魂出窍”“鬼神附体”的人格解体症状，DSM-5 中提到，如果人格解体/现实解体发生在抑郁障碍之前，可给予相应诊断。因此，本例患者应考虑双相障碍与人格解体/现实解体障碍的共病诊断。

　 分离症状被认为是处理强烈焦虑状态及创伤经历的一种应对方式，与童年期创伤，如性或躯体虐待及情感或躯体忽略存在密切联系 [12, 13] 。童年期的情感忽略是最常见的创伤类型，与双相障碍的发病有密切关系 [14, 15] 。童年期的情感忽略与双相障碍中的分离症状发病也有关 [3] 。因此，分离障碍和双相障碍可能存在共同的心理机制。本例患者从小在奶奶身边长大，与父母相处时间少，缺乏父母的关爱，对于心理压力的倾述也得不到家人的理解等情感方面的忽略可能是其患双相障碍和分离障碍的心理基础。

　 就分离障碍而言，目前尚无特效治疗药物，主要是在心理治疗的基础上给予对症治疗 [16, 17] 。认知行为治疗整合了认知和行为治疗的理论和方法，通过针对患者的错误观念、态度及不良行为模式等进行干预，有助于找出诱发分离症状的因素、处理创伤、挑战非现实的感觉，达到减轻精神症状，促进患者社会功能恢复 [17, 18] 。有研究显示，富马酸喹硫平及抗惊厥药治疗分离障碍有一定疗效 [19, 20] 。另外，脑电刺激治疗可通过兴奋大脑皮质而控制皮质下活动，从而改变精神动力学防御机制，治疗分离症状 [21] 。国内外多个指南推荐喹硫平为双相障碍Ⅱ型抑郁发作的急性期治疗的一线治疗药物 [22, 23] 。认知行为治疗作为双相障碍患者药物治疗辅助方式，可有效改善抑

　郁发作的症状，但对躁狂发作证据有限 [24, 25] 。本例患者给予口服丙戊酸钠缓释片、富马酸喹硫平片，并同时给予认知行为治疗及脑电刺激治疗后好转出院，提示该治疗方案在双相障碍与分离障碍共病时可考虑使用。

　 综上所述，通过本例个案报道并结合国内外相关文献复习，有助于精神科医生对双相障碍共病分离障碍的识别。尤其是起病年龄小，存在童年期情感忽略，情感障碍家族史阳性，临床主要表现为容易激惹、烦躁、冲动等非典型抑郁症状，同时存在解体症状的患者，需要考虑到二者共病的可能性。在治疗方面，情绪稳定剂结合认知行为和脑电刺激治疗可能有效。

　摘要 心房颤动是临床上常见的心律失常，卒中是心房颤动最常见的并发症之一。本文报道了 1 例因心房颤动行经皮心脏射频消融术+左心耳封堵术后发生封堵器血栓形成的病例，提示对于左心耳封堵术后服用华法林行抗凝治疗的患者，应强调术后监测国际标准化比值并及时调整华法林用量，此外还应定期复查经食道心脏超声。

　正文 患者男，63 岁，因心悸 1 个月余，于 2019 年 7 月 31 日入院。患者既往有持续性心房颤动（房颤）、陈旧性心肌梗死（冠状动脉支架术后），有高血压及脑梗死病史。该患者 CHA 2 DS 2 -VASc 评分 4 分，HAS-BLED 评分 2 分，为血栓栓塞（血栓）形成高危及出血低危患者，应长期口服抗凝药。但该患者因个人意愿拒绝长期口服抗凝药，故于 2018 年 4 月 9 日在青岛市市立医院心脏电生理科行经皮心脏射频消融术+左心耳封堵术（left atrial appendage closure，LAAC），采用 LAmbre TM 封堵器（先

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　， 术 中 经 食 道 超 声 心 动 图 （ transesophageal echocardiography，TEE）可见左心耳封堵严密（图 1）。术后第 2 天房颤再次复发并持续未能转复。2018 年 4 月 7 日给予低分子肝素皮下注射抗凝后过渡至华法林 2.5 mg/d 抗凝治疗，住院期间监测国际标准化比值（international normalized ratio，INR）在 1.9~2.2（正常值为 0.8~1.3，服用华法林者 INR 目标值为 2.0~3.0）。11 d 后出院并坚持服用华法林 2.5 mg/d，期间未监测 INR 及调整华法林用量，至术后 3 个月时复查 INR 为 1.04。此后患者自行间断应用华法林，未予规律监测 INR，且未复查TEE。2019 年 7 月 31 日入院时体格检查：体温 36.5 ℃，脉搏 110 次/min，呼吸 20次/min，血压 100/65 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。口唇无紫绀。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率 135 次/min，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，肝脾未触及。双下肢无凹陷性水肿。查心电图示房颤。入院后急查 INR 示 1.03。TEE 提示左心耳开口处见封堵器回声，其位置正常，未见残余分流；左心房内可见大小约 3.5 cm× 2.5 cm 低回声光团，与封堵器相连，考虑 LAAC后封堵器血栓形成（图 2）。对该患者进行华法林药物基因检测，提示该患者适合的剂量范围为 3~4 mg/d。此后调整华法林剂量，维持 INR 在 2.0~3.0（初期每 3~5 d复查 INR，达标后每 4 周监测 INR）。2019 年 11 月 8 日复查 TEE 示左心耳封堵器处血栓消失，此后长期口服华法林治疗。

　 图 1 患者左心耳封堵术中经食道超声心动图（可见左心耳封堵严密）

　图 2 患者左心耳封堵术后 1 年经食道超声心动图（左心耳开口处见封堵器回声，其位置正常，未见明显残余分流；左心房内可见大小约 3.5 cm×2.5 cm 低回声光团，与封堵器相连）

　讨论 房颤是临床上最常见的心律失常之一，血栓并发症尤其缺血性卒中是房颤致死、致残的主要原因。LAAC 预防非瓣膜性房颤患者卒中的疗效和安全性已被多项研究所证实。《中国左心耳封堵预防心房颤动卒中专家共识（2019）》 ［1］ 指出，对具有较高卒中风险，且 HASBLED 出血评分<3 分，不存在长期抗凝治疗禁忌者，如

　果抗凝治疗依从性差或不愿意长期坚持，可根据患者意愿考虑 LAAC。2019 年欧洲心律学会/欧洲经皮心血管介入学会左心耳封堵专家共识 ［2］ 也做了类似推荐。LAAC手术成功率不断提高，适应证标准也在不断优化与更新 ［3］ 。2017 年 12 月 19 日，经皮 LAAC 与华法林治疗预防房颤患者卒中试验（prevention of stroke in patients with atrial fibrillation，PROTECT-AF）与房颤患者左心耳封堵术前瞻性随机临床评价（prospective randomized evaluation of the Watchman LAA closure device in patients with atrial fibrillation，PREVAIL）2 个研究结果的联合分析证实，LAAC组在卒中、系统性血栓、心血管死亡的复合终点事件发生率上不劣于甚至低于...