住院电子病历质控制度
一、住院电子病历质控方法及过程
医院将PDCA循环法应用于电子病历环节质控中，按照质量管理工作计划，认真组织实施。
医院设置专（兼）职电子病历质控人员，质控人员在质控过程中对发现的一些细小问题，通过软件信息窗口反馈给主管医生，要求主管医生及时改正；同时，质控人员将缺陷信息登记备案。对一些共性问题或违反原则的问题，专职质控人员每星期以“病历质量管理持续改进目标责任书”的形式及时呈报给医务科，由医务科将缺陷信息反馈给相应科室，并督促科室整改。如此循环往复，不断加强医疗病历质量管理。所有运行病历缺陷将与科室绩效奖金挂钩。
二、住院电子病历环节质控重点
环节质控即实时监测病历运行情况,包括“病历书写时限监控、病历书写内容质控，以及重点病人监控等”。
(一)病历书写时限质控：《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）对病历书写时限有明确规定（详见附件），及时书写病历是基本要求。病历书写不及时完成，病历内涵质量无从谈起。
(二)病历病人监控：本院床位多，质控医师少，结合运行病历的特点，为保障医疗安全，每日抽查重点病历，选择“死亡病历、医嘱病危病重病历、诊断疑难病历、纠纷病历、出现并发症病历、再次手术病历、住院时间长或花费多的病历”作为质控重点。评分标准参照《重庆市住院病历质量检查评分表（2013）》。
(三)病历书写内容质控：
1、领会《医疗机构病历管理规定》的精神，入院记录、手术记录、出院记录、知情同意书等是病历的客观记录部分，患方或医疗保险机构可以申请复印，因此，需强调对病历客观记录部分的质控。
2、依据疾病的发展阶段不同，遵循重点质控原则，把握病历内涵质量的质控：⑴若疾病诊断尚未明确，质控重点关注在病史是否详细、查体是否完整、辅助检查是否及时，上级医师查房是否有诊断、分析；⑵若疾病诊断明确，质控重点关注治疗是否合理，用药后对病情的观察是否仔细、准确；⑶手术病历的质控重点在围手术期；⑷对疑难、危重病例，质控重点在于检查医疗制度的落实情况；⑸重要化验结果是否分析，重要病情变化是否与患方沟通并记录、病历是否有明显错误复制等环节质控重点。
3、重点质控病历书写能力不足、常出问题，以及病历书写经常
不及时的医师；同理，某科室出现阶段性病历质量下滑，科室将被列入阶段性重点质控对象。
三、住院电子病历质控管理要求
(一)病历书写时限监控
正常时限监控（详见附件）。
(二)医师系统权限改变：
1、凡医师本人签名确认完成的医疗文书，均不能再修改，但可被有权限的上级医生修改，修改痕迹保留。上级医生修改的文件带有标记，限制文件修改和删除。
2、临床医师将不能修改各医疗文书的记录时间。
(三)奖罚：
1、当临床医师由于某些原因未能在规定时限内及时完成病历，该病历将被锁定，质控人员通过解锁管理界面将医师被锁定的病历进行解锁，医师才可以继续书写、完成病历。各临床医师主管病人的病历解锁次数等统计信息将纳入个人考核。考虑临床工作实际，每月要求“解锁”超过三人次的，每增加一人次扣奖金200元。因住院医师书写延迟的，扣罚住院医师，因上级医师修改签名延迟的，扣罚相应主治医、副主任医、主任医师。
2、环节质控纠错量化为质控扣分，体现在每月对各科室的医疗质量考评中，与科室总体绩效奖金按照扣分高低挂钩。
3、对书写及时、格式规范、内涵质量有较好的医师，医院结合工作量比例给予奖励；全院每月奖励综合排名前5的医师，奖金标准为500元、400元、300元、200元、100元。
医师综合考核：工作量40%，内涵质量占25%，书写及时性25%，书写格式规范占10%。
随着医院数字化的深入发展，电子病历的广泛应用及电子病历质控优越性的显现，电子病历环节质控将是未来的发展趋势，仍需要在技术上不断的探索、完善和改进；在各临床科室的积极配合下，我院在实施网络质控过程中将逐步建立一套完整的质控体系，及配套的管理制度和考核机制,切实提高电子病历质量。
附件：
《病历书写基本规范》对病历书写时限的规定
卫生部颁布的《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）对病历书写时限在26个方面作了明确的规定：
1、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
2、首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。
3、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。
4、日常病程记录对病情稳定的患者，至少3天记录1次。
5、日常病程记录对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录1次。
6、病危患者病程记录每天至少1次。
7、病重患者病程记录每2天至少1次。
8、抢救记录抢救结束后6小时内据实补记。
9、接班记录应当接班后24小时内完成。
10、转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。
11、手术记录应当在术后24小时内完成。
12、术后首次病程记录术后即时完成。
13、阶段小结由经治医师每月对病情及诊疗情况总结1次。
14、出院记录应当在患者出院后24小时内完成。
15、死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。
16、死亡病例讨论记录在患者死亡1周内完成。
17、入院记录上级医师审签，入科48小时内。
18、上级医师首次查房记录，入科48小时内。
19、一般上级医师日常查房记录，住院每120小时。
20、病重病人上级医师查房记录，医嘱下达72小时内。
21、病危病人上级医师查房记录，医嘱下达24小时内。
22、抢救记录上级医师审签，抢救结束后24小时内。
23、手术后上级医师查房记录，每次术后72小时内。
24、死亡记录上级医师审签，患者死亡后24小时内。
25、出院记录上级医师审签，患者出院后24小时内。
26、最后诊断上级医师审签，病人入科96小时内。
医疗管理质量控制标准
（一）病区科室医疗管理质控标准
项目编号
考核内容与要求
考核方式
分值
考核标准
一、医疗质量与安全（70分）
1234医疗制度管理
医疗安全自查分析
“三基”考核
医疗差错、纠纷管理
查相关资料。
检查上报情况。
现场考核，查阅资料。
现场检查或核实病人反映的情况。
根据赔偿额度，结合专家组意见、鉴定结果、司法判决及责任程度
1551020缺一项，扣2.5分；一项记录不全，扣2.5分；未执行相关制度，扣2.5分/项次；导致投诉，扣5分/次。
未及时分析并上报，扣2.5分/次；未整改落实，扣2.5分/项。
应考者未参加（无原因）或不及格（理论85分以下、操作90分以下），扣30元/人，参加考试人员及格率<80%，扣2.5分/次；科室未按照要求组织“三基”考核，扣5分/次。
发生医疗差错，未主动上报，扣2.5分/次；未登记，扣2.5分/次，无讨论及整改，扣2.5分/次；导致投诉，扣5分/次。科室未及时接待、妥善处理纠纷，扣5分/次；未及时汇报，扣5分/次。
5医疗损害责任
20每赔偿1万元扣2.5分（不足1万元的按1万元计算）。
二、依法执业（20分）
67执业资格与执业范围
技术规范、常规
法律法规、岗位职责与核心制度考核
现场检查。
查阅资料、现场考核。
集中学习、考试、现场提问。
510无执照执业，扣5分/人次；未经批准擅自外出行医、会诊，扣2.5分/次；跨科行医，扣2.5分/次；擅自更改或增加科室名称，扣2.5分/次；拒绝执行临时性任务，扣2.5分/次。
无医疗保健技术规范、常规，扣5分/次；不能有效执行医疗保健技术规范、常规，扣5分/次。
无故缺席学习，扣2.5分/人次；考试不合格，扣2.5分/人次；提问2名医务人员不熟悉，扣2.5分/人次。不履行职责、擅自停止诊疗活动，扣5分/次。
859违反法律法规情节严重者扣20分。
1、检查医疗文书；
2、抽查2名医务人员；
3、抽查2名患者。
现场检查。
三、患者权益（10分）
10知情同意权管理
5对尊重和维护患者合法权益未掌握，扣2.5分/人次；未履行知情告知制度，扣2.5分/人次。
11项目编号
隐私保护
5泄露隐私，扣2.5分/次；引起投诉，扣5分/次。
（二）门诊科室医疗管理质控标准
考核内容与要求
考核方式
分值
考核标准
一、医疗质量与安全（70分）
1234医疗制度管理
“三基”考核
医疗安全自查分析
医疗差错、纠纷管理
查相关资料。
现场考核，查阅资料。
检查上报情况。
现场检查或核实病人反映的情况。
根据赔偿额度，结合专家组意见、鉴定结果、司法判决及责任程度
1510520缺一项，扣2.5分；一项记录不全，扣2.5分；未执行相关制度，扣2.5分/项次；导致投诉，扣5分/次。
应考者未参加（无原因）或不及格（理论85分以下、操作90分以下），扣30元/人，参加考试人员及格率<80%，扣2.5分/次；科室未按照要求组织“三基”考核，扣5分/次。
未及时分析并上报，扣2.5分/次；未整改落实，扣2.5分/项。
发生医疗差错，未主动上报，扣2.5分/次；未登记，扣2.5分/次，无讨论及整改，扣2.5分/次；导致投诉，扣5分/次。科室未及时接待、妥善处理纠纷，扣5分/次；未及时汇报，扣5分/次。
5医疗损害责任
20每赔偿1万元（不足1万元的按照1万元计算）扣2.5分。
二、依法执业（20分）
67执业资格与执业范围
技术规范、常规
法律法规、岗位职责与核心制度考核
现场检查。
查阅资料、现场考核。
集中学习、考试、现场提问。
510无执照执业，扣5分/人次；未经批准擅自外出行医、会诊，扣2.5分/次；跨科行医，扣2.5分/次；擅自更改或增加科室名称，扣5分/次；拒绝执行临时性任务，扣5分/次。
无医疗保健技术规范、常规，扣5分/次；不能有效执行医疗保健技术规范、常规，扣5分/次。
无故缺席学习，扣2.5分/人次；考试不合格，扣2.5分/人次；提问2名医务人员不熟悉，扣2.5分/人次。不履行职责、擅自停止诊疗活动，扣5分/次。
895违反法律法规情节严重者扣20分。
1、检查医疗文书；
2、抽查2名医务人员；
3、抽查2名患者。
现场检查。
三、患者权益（10分）
10知情同意权管理
5对尊重和维护患者合法权益未掌握，扣2.5分/人次；未履行知情告知制度，扣2.5分/人次。
11项目编号
隐私保护
5泄露隐私，扣2.5分/次；引起投诉，扣5分/次。
（三）医技、药剂科室管理质控标准
考核内容与要求
考核方式
分值
考核标准
一、医疗质量与安全（70分）
123医疗制度管理
安全管理
标本管理
查相关资料。
查相关资料。
抽查3-5份标本运送过程。
555缺一项，扣2.5分；一项记录不全，扣2.5分；未执行相关制度，扣2.5分/项次；导致投诉，扣5分/次（药剂科因无3、4项，此项分值为20分）。
未及时分析并上报安全自查情况，扣2.5分/次；安全隐患未及时整改落实，扣2.5分/项。无安全应急预案，扣2.5分/次。
标本未按照规定运送、收集、保存，扣2.5分/环节。
456危急值报告管理
急诊服务管理
医疗差错、纠纷管理
查相关资料。
检查排班及出报告时间
现场检查或核实病人反映的情况。
根据赔偿额度，结合专家组意见、鉴定结果、司法判决及责任程度
现场考核，查阅资料。
10515未履行危急值报告制度，扣5分/次。
不能为急诊提供24小时服务，扣5分/次；未按照规定出报告，扣2.5分/次。
发生医疗差错，未主动上报，扣2.5分/次；未登记，扣2.5分/次；无讨论及整改，扣2.5分/次；导致投诉，扣5分/次。科室未及时接待、妥善处理纠纷，扣5分/次；未及时汇报，扣5分/次。
7医疗损害责任
20每赔偿1万元（不足1万元的按照1万元计算）扣2.5分。
8“三基”考核
5应考者未参加（无原因）或不及格（理论85分以下、操作90分以下），扣30元/人，参加考试人员及格率<80%，扣2.5分/次；科室未按照要求组织“三基”考核，扣5分/次。
无执照执业，扣2.5分/人次；未经批准擅自外出行医、会诊，扣2.5分/次；超范围执业，扣2.5分/次；擅自更改或增加科室名称，扣2.5分/次；拒绝执行临时性任务，扣5分/次。
无技术规范、常规，扣5分/次；不能有效执行医疗保健技术规范、常规，扣5分/次。
无故缺席学习，扣2.5分/人次；考试不合格，扣2.5分/人次；集中考试不合格者，扣2.5分/人次。不履行职责、擅自停止诊疗活动，扣5分/次。
二、依法执业（20分）
910执业资格与执业范围
技术规范、常规
法律法规、岗位职责与核心制度考核
现场检查。
查阅资料、现场考核。
集中学习、考试、现场提问。
51011125违反法律法规情节严重者扣20分。
三、患者权益（10分）
1314知情同意权管理
隐私保护
现场检查。
现场检查。
55对尊重和维护患者合法权益未掌握，扣2.5分/人次；未履行知情告知制度，扣2.5分/人次。
泄露隐私，扣2.5分/次；引起投诉，扣5分/次。
门诊管理质量控制标准（100分）
项目编号
1考核内容与要求
考核方式
现场检查或根据病人反映的情况，经调查属实。
现场检查或根据病人反映的情况，经调查属实。
现场检查或根据病人反映的情况，经调查属实。
现场检查或根据病人反映的情况，经调查属实。
现场检查或根据病人反映的情况，经调查属实。
现场检查或根据病人反映的情况，经调查属实。
现场调查。
分值
考核标准
准时开诊、上岗
20门诊医生及医技科室人员未准时开诊、到岗，扣5分/人次。
2设备完好率
10设备出现故障未及时报备、保修，影响使用的，每次扣5分。
3门诊秩序
10门诊秩序混乱，一诊室超过3人，扣5分/人次。医技科室未按规定出报告，造成病人不满，扣5分/次。
4消锋措施
15未指定消锋流程，扣5分，未及时消锋导致病人投诉，扣10分/次。
5三日确诊率
15门急诊患者三日未确诊，并未请上级医师会诊或未收住院，扣5分/人次。
6文明服务
岗位责任制
1515检查发现仪表不端庄，扣5分/人次，存在语言不文明，扣5分/人次，发现推诿病人现象，扣5分/人次。
未经批准无故脱岗，扣5分/人次。
医保质量管理控制标准
项目编号
1考核内容与要求
考核方式
分值
1055现场考核
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10105现场考核
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101010现场考核
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555现场考核
5考核标准
医保政策不熟悉扣5分，无学习记录扣5分；
未及时传达会议精神和宣传医保政策扣5分；
每发现一例次使用未招标药品或药品编码维护错误扣5分；
每发现一例次未经审批让参保人员到院外检查或外购医保目录内药品扣5分；费用未及时在本院冲销扣5分。
使用医保目录外药品或诊疗目录，未实行告知义务的，每查实一例扣5分；
医保患者死亡未及时报医保办扣5分；
未常规核验社保IC卡扣5分/次；冒充他人社保IC卡就医没查实1例扣5分；
发现一例次不合理用药、超范围用药或超剂量用药扣5分；，每发现一例次分解处方或机械限制处方扣5分；
每发现一例次不合理带药（剂量超7天）扣5分；每发现一例次不合理检查、治疗扣5分；
每发现一例挂床住院或虚假住院扣5分；
每发现一例次病案首页资料登记错误扣5分；
每发现一例次人卡不符扣5分；
每发现一例次填报资料不符合要求扣5分；
现场考核
医保检查医保政策掌握情况，组织学习医保知识并且有记录；管理
落实医保会议传达制度，及时宣传医保政策；
查看资料
按规定使用医保招标药品，确保药品编码维护正确；
综合服务
病情治疗必须使用医保目录外药品或诊疗项目的须告知参保人员并让其家属签知情同意书；
检查死亡报备制度执行情况；
门诊管理
认真核验就医者的社保IC卡；
抽查门诊病历、门诊处方、大处方；
抽查住院病历；
因病情需要，参保人员到院外检查或外购医保目录内药品，必须经医保办审批，费用及时在本院冲销；
234无挂床住院，无虚假住院；
病案首页资料登记完整；
住院登记必须人卡相符
5费用住院结算登记及相关资料；
结算
严格执行编码管理规定，禁止套用编码。
查看资料
5发现一例次不执行编码管理规定或套用编码扣5分。
科研教学管理质量控制标准
项目编号
一、科研管理（10分）
12科研经费开支应按项目经费使用计划和医院有关财务制度办理，并及时到科教科登记备案；
及时上交科研文件材料（如合作协议、检查总结等），并做好科内归档工作。
避免论文一稿多投合重复发表；
杜绝抄袭、剽窃他人作品。
查阅资料
查阅资料
55未及时登记备案，扣5分/次；违反相关管理规定，扣5分/次。
未能及时上交材料，扣5分/次。
考核内容与要求
考核方式
分值
考核标准
二、论文管理（10分）
12查阅资料
查阅资料
55发现论文一稿多投或重复发表，扣5分/次；
发现抄袭、剽窃他人作品扣5分/次。
三、教学管理（39分）
（一）
理论授课
123教研室主任根据承担课程，组织教研室成员制定教学大纲、教学计划；
教研室有集体教务活动时间，如集体
、教学内容讨论等；
承担授课任务的教师应在规定时间内认真备课，完成教案、讲义等；
查阅资料
查阅资料
现场检查
查阅资料
无课程教学大纲、教学计划，教研室主任扣300元，教研室教学秘书扣200元；
检查会议纪录，每学期不少于两次，少于两次扣教研室主任200元，教研室教学秘书扣200元；
未能按时完成教案、讲义等，扣5分/次；
45(二)12教研室组织教师完成试卷的出题、批阅工作；
逐步健全教学档案；
课间见习
根据理论授课教学进度，制定见习安排计划；
临床科室积极配合教研室收集病例、病种、病况资料，进行现场教学；
查阅资料
查阅资料
查阅资料
现场检查
现场检查
查阅资料
现场检查
查阅资料
现场检查
现场检查
现场检查
现场检查
2355922试卷的题量、题型符合医学院校要求，试卷批阅无错漏误判，若发现一份，扣2分；
以学期为单位，整理教学大纲、教案、讲义、试卷、成绩分析总结等资料，资料不完整扣3分；
无见习安排计划，教研室主任扣300元，教研室教学秘书扣200元；
无积极配合，扣5分/次；
未指定专人带教，扣2分/次；
岗前教育未做记录扣2分/次；
（三）
毕业实习带教
12科室接到实习带教任务后，落实带教老师；
实习生到达岗位后，科主任指定专人结合实习带教大纲，针对科室业务开展岗前教育，介绍本科室临床工作内容、诊疗规范及教学安排；
实习生出科前，科室组成考核组对学生诊疗技术操作、病历书写等进行临床考核；
351551科教秘书汇总出科考核表或试卷，无材料存档扣5分；
未指派专人，扣5分；
拒绝教学任务安排，扣10分；
发生一起教学事故，当事人扣300元，教研室主任扣200元，教研室教学秘书扣100元。
（四）
教学管理补充项目
123各临床科室指定教学秘书，专人负责教学任务的组织落实；
临床医务人员需承担一定的教学任务；
教师授课期间无教学事故，如迟到、早退、未按既定的教学进度安排授课等。
四、业务学习（4分）
12按时参加院内外举办的各项业务学习；
科内业务学习每月≥1次。
查阅资料
现场检查
查阅资料
现场检查
查阅资料
现场检查
查阅资料
现场检查
现场检查
22凡要求参加的人员无故缺席，扣2分/人次；
查看科室年度业务学习计划及签到资料，少一次扣2分。
五、会议室、教室使用管理（6分）
123使用会议室、教室的科室，需提前在科教科备案，同时指定专人负责教室的使用；
会议室、教室使用需严格按照仪器设备使用说明操作；
爱护会议室、教室内的公共财物，离开前切断电源、关闭门窗，保持教室清洁。
医药技外出学习的人员，需在科内登记备案；
入科实习的学生，需在科内登记备案；
医药科技人员所发表论文，需在科内登记备案；
各级各类立项科研课题，需在科内登记备案；
外出学习进修人员，返院后需在一个月内到科教科登记备案。
222未在科教科登记使用记录扣2分/次；
未按照说明操作损坏仪器，扣2分/次，并折价赔偿；
发现财务人为损坏，扣使用教室2分，并折价赔偿；未切断电源、关闭门窗、做好卫生清洁，扣使用教室2分。
遗漏未登记备案，扣3分/人次；
遗漏未登记备案，扣3分/人次；
遗漏未登记备案，扣3分/篇；
遗漏未登记备案，扣3分/项；
遗漏未登记备案，扣4分/人次。
七、登记备案项目（16分）
12345查阅资料
查阅资料
查阅资料
查阅资料
查阅资料
33335质控管理质量控制标准（一）
本标准适用于临床非手术科室：儿科
项目编号
考核内容与要求
1.抽取专家进行质量检查。
考核方式
分值
考核标准
专家无正当理由必须参加，推诿或拒绝参加，扣2分，年终不能评优；
1.按要求进行质量分析并提交质量分析报告，扣2分。
2.未按要求进行自查并落实整改，扣2分。
3.整改效果不明显，扣1分。
4.未建立质量与安全指标体系，扣1分。
5.科主任、质控员、医疗组长不了解本科室常用指标完成情况，视掌握程度扣1-2分。
6.未按要求及时上交整改反馈表，扣1分。
违反相关规定，每处扣1分。
1科室质控管理
2.按质控要求开展科室质控工作。
查阅资料
现场提问
52诊疗指南与临床路径
医疗质量重点监测指标
检查临床诊疗指南、技术操作规程、临床路径等执行情况。
医疗质量重点监测指标：
1.病床使用率≥90%2.病床周转次数≥19次/年
3.出入院诊断符合率≥95%4.其他医疗质量重点监测指标详见质控科公告
查阅资料
153查阅资料
5指标不合格，每项扣1分。
1.门诊病历质量评定：
（1）随机抽查门诊病历质量。
（2）专项检查1-2个病历质控点，并随机抽查已检查过的质控点整改情况。
（3）门诊病历质量评定标准详见指控报告。
2.运行病历质量评定：
（1）随机抽查运行病历质量。
（2）转向检查1-2个病历质控点，并随机抽查已检查过的质控点整改情况。
（3）运行病历质量检查标准详见质控科报告。
3.归档病历质量评定：
（1）随机抽查归档病历质量。
（2）专项检查1-2个病历质控点，并随机抽查已检查过的质控点整改情况。
（3）科主任、主任医师/副主任医师、主治医师、住院医师分别按10%、20%、30%、40%承担责任。
（4）归档病历书写规范详见质控简报。
1.病历回收：
（1）出院病历在办理出院结算手续后由病案室在24小时内收回。
（2）死亡病历在办理出院结算手续后七天内收回。
1.乙级病历，每份扣3分。
2.丙级病历，每份扣5分。
3.其他不符合的情况视情节轻重扣1-3分。
4.未按要求落实整改，每处扣1分。
1.重大缺陷，每项扣1分。
2.一般缺陷，每两项扣1分。
3.其他不符合的情况，视情节轻重扣1-2分。
4.未按要求整改落实，每处扣1分。
查阅资料
254病历质量
1.乙级病历，每份扣3分。
2.丙级病历，每份扣5分。
3.其他不符合的情况，视情节轻重扣1-3分。
4.未按要求落实整改，每处扣1分。
5病案
管理
查阅资料
15病案未能按时收至病案室，每份扣2分。
112.病案归档：
出院病历原则上应为甲级，由于特殊原因，可在七日内到病案室补签。病案室每日统计并如实上报未归档病历信息。
3.病案借阅：
借阅病案原则上尽可能就地查阅，医疗工作需要的病案借阅时限为2周，科研病案借阅时限为一个月。
4.病案保管：
保护病案及信息的安全，防止丢失、毁损、篡改及泄露病人隐私。
1.处方书写：
检查《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》等执行情况。
药事
管理
2.病区备用周转药品：
各病区备用周转药品（高危药品、特殊管理药品、急救药品等）管理均按相应的管理制度执行。
3.药品不良反应：
病区每护理单元应按时上报药品不良反应。
4.检查药品质量。
7申请单1.抽查各类申请单书写情况。
查阅资料
10查阅资料
现场检查
1.未按时归档，每份扣1分。
2.未整改者，累计扣分。
每超过归还期限一天，扣1分。
1.病案丢失或毁损，每份扣10分，并责令限期重写。
2.病案缺页或漏签字，每处扣2分，构成乙级病历或丙级病历的按病历书写规范累加扣分。
3.因保管不善造成病人隐私泄露，视情节轻重扣1-3分。
4.因篡改病历造成信息不实，视情节轻重扣1-.3分。
1.处方合格率＜95%，每降低1%，扣2分。
2.处方专项检查中，违反要求开具处方、用药医嘱，每项扣1分。
615不符合相应管理制度，每处扣2分。
每少一例，扣2分。
发现药品过期、变质，每例扣1分。
1.书写不规范，每份扣2分。
12书写质量
8检验项目床边比对
合理用血管理
2.各类申请单书写规范详见质控简报。
2.其他不符合规范的情况，视情节轻重扣1-2分。
进行实验室间同类项目的比对互认。
查阅资料
21.未按要求进行，每两例扣1分。
2.在比对不合格的情况下未校正仍开展床边检测，每两例扣1分。
1.重大缺陷，每项扣2分。
2.一般缺陷，每项扣1分。
3.输血适应症合格率每降低1%，扣1分。
91.输血相关医疗文书的书写应符合规范。
2.输血适应症合格率100%。
查阅资料
8质控管理质量控制标准（二）
本标准适用于临床手术科室：妇科、产科项目编号
考核方式
分值
考核标准
专家无正当理由必须参加，推诿或拒绝参加，扣2分，年终不能评优；
1.按要求进行质量分析并提交质量分析报告，扣2分。
2.未按要求进行自查并落实整改，扣2分。
3.整改效果不明显，扣1分。
4.未建立质量与安全指标体系，扣1分。
5.科主任、质控员、医疗组长不了解本科室常用指标完成情况，视掌握程度扣1-2分。
6.未按要求及时上交整改反馈表，扣1分。
违反相关规定，每处扣1分。
考核内容与要求
1.抽取专家进行质量检查。
1科室质控管理
2.按质控要求开展科室质控工作。
查阅资料
现场提问
52诊疗指南与临床路径
检查临床诊疗指南、技术操作规程、临床路径等执行情况。
查阅资料
13133医疗质量重点监测指标
医疗质量重点监测指标：
1.病床使用率≥90%2.病床周转次数≥19次/年
3.择期手术患者术前平均住院日≤3天
4.出入院诊断符合率≥95%5.手术前后诊断符合率≥95%6.临床主要诊断、病理诊断符合率≥60%7.其他医疗质量重点监测指标详见质控科公告
1.门诊病历质量评定：
（1）随机抽查门诊病历质量。
（2）专项检查1-2个病历质控点，并随机抽查已检查过的质控点整改情况。
（3）门诊病历质量评定标准详见指控报告。
2.运行病历质量评定：
（1）随机抽查运行病历质量。
（2）转向检查1-2个病历质控点，并随机抽查已检查过的质控点整改情况。
（3）运行病历质量检查标准详见质控科报告。
3.归档病历质量评定：
（1）随机抽查归档病历质量。
（2）专项检查1-2个病历质控点，并随机抽查已检查过的质控点整改情况。
（3）科主任、主任医师/副主任医师、主治医师、住院医师分别按10%、20%、30%、40%承担责任。
（4）归档病历书写规范详见质控科公告。
查阅资料
5指标不合格，每项扣1分。
1.乙级病历，每份扣3分。
2.丙级病历，每份扣5分。
3.其他不符合的情况视情节轻重扣1-3分。
4.未按要求落实整改，每处扣1分。
1.重大缺陷，每项扣1分。
2.一般缺陷，每两项扣1分。
3.其他不符合的情况，视情节轻重扣1-2分。
4.未按要求整改落实，每处扣1分。
4病历质量
查阅资料
221.乙级病历，每份扣3分。
2.丙级病历，每份扣5分。
3.其他不符合的情况，视情节轻重扣1-3分。
4.未按要求落实整改，每处扣1分。
144.电子病历书写规范：
（1）根据电子病历运行情况不断更新电子病历质控点。
（2）电子病历质控点详见质控科公告。
1.病历回收：
（1）出院病历在办理出院结算手续后由病案室在24小时内收回。
（2）死亡病历在办理出院结算手续后七天内收回。
2.病案归档：
出院病历原则上应为甲级，由于特殊原因，可在七日内道病案室补签。病案室每日统计并如实上报未归档病历信息。
3.病案借阅：
借阅病案原则上尽可能就地查阅，医疗工作需要的病案借阅实现为2周，科研病案借阅时限为一个月。
4.病案保管：
保护病案及信息的安全，防止丢失、毁损、篡改及泄露病人隐私。
药事
管理
1.处方书写：
检查《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》等执行情况。
1.电子病历与纸质病历不一致，每处扣2分。
2.不积极配合、影响电子病历推进工作，视情节轻重扣科室3-7分。
病案未能按时收至病案室，每份扣2分。
1.未按时归档，每份扣1分。
2.未整改者，累计扣分。
查阅资料
15每超过归还期限一天，扣1分。
5病案
管理
1.病案丢失或毁损，每份扣10分，并责令限期重写。
2.病案缺页或漏签字，每处扣2分，构成乙级病历或丙级病历的按病历书写规范累加扣分。
3.因保管不善造成病人隐私泄露，视情节轻重扣1-3分。
4.因篡改病历造成信息不实，视情节轻重扣1-.3分。
查阅资料
现场检查
101.处方合格率＜95%，每降低1%，扣2分。
2.处方专项检查中，违反要求开具处方、用药医嘱，每项扣1分。
152.病区备用周转药品：
各病区备用周转药品（高危药品、特殊管理药品、急救药品等）管理均按相应的管理制度执行。
3.药品不良反应：
病区每护理单元应按时上报药品不良反应。
4.检查药品质量。
7申请单书写质量
检验项目床边比对
合理用血管理
1.抽查各类申请单书写情况。
2.各类申请单书写规范详见质控简报。
查阅资料
10不符合相应管理制度，每处扣2分。
每少一例，扣2分。
发现药品过期、变质，每例扣1分。
1.书写不规范，每份扣2分。
2.其他不符合规范的情况，视情节轻重扣1-2分。
1.未按要求进行，每两例扣1分。
2.在比对不合格的情况下未校正仍开展床边检测，每两例扣1分。
1.重大缺陷，每项扣2分。
2.一般缺陷，每项扣1分。
3.输血适应症合格率每降低1%，扣1分。
8进行实验室间同类项目的比对互认。
查阅资料
291.输血相关医疗文书的书写应符合规范。
2.输血适应症合格率100%。
1.完成病人的手术前评估与术前各项准备后，方可下达择期手术与介入医嘱。
2.手术的全过程情况和术后注意事项应及时、准确地记录在病历中。
3.手术的离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断。
查阅资料
810围手术期管理
查阅资料
现场提问
10不符合要求，每处扣2分。
质控管理质量控制标准（三）
16本标准适用于：麻醉科项目编号
考核内容与要求
考核方式
分值
考核标准
专家无正当理由必须参加，推诿或拒绝参加，扣2分，年终不能评优；
1.按要求进行质量分析并提交质量分析报告，扣2分。
2.未按要求进行自查并落实整改，扣2分。
3.整改效果不明显，扣1分。
4.未建立质量与安全指标体系，扣1分。
5.科主任、质控员、医疗组长不了解本科室常用指标完成情况，视掌握程度扣1-2分。
6.未按要求及时上交整改反馈表，扣1分。
违反相关规定，每处扣1分。
1.抽取专家进行质量检查。
1科室质控管理
2.按质控要求开展科室质控工作。
查阅资料
现场提问
52诊疗指南与临床路径
重点监测指标
检查临床诊疗指南、技术操作规程、临床路径等执行情况。
麻醉死亡率≤0.02%1.运行病历质量评定：
（1）随机抽查运行病历质量。
（2）转向检查1-2个病历质控点，并随机抽查已检查过的质控点整改情况。
（3）运行病历质量检查标准详见质控科报告。
查阅资料
103查阅资料
13发生麻醉死亡，每例扣5分。
1.重大缺陷，每项扣1分。
2.一般缺陷，每两项扣1分。
3.其他不符合的情况，视情节轻重扣1-2分。
4.未按要求整改落实，每处扣1分。
4病历质量
查阅资料
1312.归档病历质量评定：
（1）随机抽查归档病历质量。
（2）专项检查1-2个病历质控点，并随机抽查已检查过的质控点整改情况。
（3）科主任、主任医师/副主任医师、主治医师、住院医师分别按10%、20%、30%、40%承担责任。
（4）归档病历书写规范详见质控科公告。
3.电子病历书写规范：
（1）根据电子病历运行情况不断更新电子病历质控点。
（2）电子病历质控点详见质控科公告。
1.病历回收：
（1）出院病历在办理出院结算手续后由病案室在24小时内收回。
（2）死亡病历在办理出院结算手续后七天内收回。
5病案
管理
2.病案归档：
出院病历原则上应为甲级，由于特殊原因，可在七日内道病案室补签。病案室每日统计并如实上报未归档病历信息。
3.病案借阅：
借阅病案原则上尽可能就地查阅，医疗工作需要的病案借阅实现为2周，科研病案借阅时限为一个月。
查阅资料
101.乙级病历，每份扣3分。
2.丙级病历，每份扣5分。
3.其他不符合的情况，视情节轻重扣1-3分。
4.未按要求落实整改，每处扣1分。
1.电子病历与纸质病历不一致，每处扣2分。
2.不积极配合、影响电子病历推进工作，视情节轻重扣科室3-7分。
病案未能按时收至病案室，每份扣2分。
1.未按时归档，每份扣1分。
2.未整改者，累计扣分。
每超过归还期限一天，扣1分。
14.病案保管：
保护病案及信息的安全，防止丢失、毁损、篡改及泄露病人隐私。
1.处方书写：
检查《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》等执行情况。
药事
管理
2.病区备用周转药品：
各病区备用周转药品（高危药品、特殊管理药品、急救药品等）管理均按相应的管理制度执行。
3.药品不良反应：
病区每护理单元应按时上报药品不良反应。
4.检查药品质量。
7合理用血管理
检验项目床边比对
1.输血相关文书的书写应符合规范。
2.输血适应症合格率100%查阅资料
7查阅资料
现场检查
1.病案丢失或毁损，每份扣10分，并责令限期重写。
2.病案缺页或漏签字，每处扣2分，构成乙级病历或丙级病历的按病历书写规范累加扣分。
3.因保管不善造成病人隐私泄露，视情节轻重扣1-3分。
4.因篡改病历造成信息不实，视情节轻重扣1-.3分。
1.处方合格率＜95%，每降低1%，扣2分。
2.处方专项检查中，违反要求开具处方、用药医嘱，每项扣1分。
68不符合相应管理制度，每处扣2分。
每少一例，扣2分。
发现药品过期、变质，每例扣1分。
1.重大缺陷，每项扣2分。
2.一般缺陷，每项扣1分。
3.输血适应症合格率每降低1%，扣1分。
1.未按要求进行，每两例扣1分。
2.在比对不合格的情况下未校正仍开展床边检测，每两例扣1分。
8进行实验室间同类项目的比对互认。
查阅资料
11.麻醉前管理：
（1）由具有资质的人员开展麻醉前评估、麻醉诱导前再评估。
（2）每位病人都应有麻醉计划或方案和麻醉风险评估记录。
（3）与病人、家属或病人授权委托人讨论该麻醉风险、麻醉优点及其他可能的选择，并记录于麻醉记录单上。
9麻醉质量管理
2.麻醉中管理：
（1）实施的麻醉操作全过程必须记录于麻醉记录单中。
（2）麻醉中实施的麻醉方法变更有明确的理由，并获得上级医师的指导和同意。
（3）麻醉记录单中完整的信息监测记录连贯无中断、无涂改。
3.麻醉后管理：
（1）由麻醉医师和麻醉护士对麻醉后病人的状态实施全程观察、监测、记录。
（2）术后24小时后有麻醉师的随访记录。
10手术安全管理
手术安全管理：按要求执行手术安全核查表与手术风险评估。
查阅资料
现场提问
10不符合要求，每处扣2分。
查阅资料
现场提问
30不符合要求，每项扣2分。
质控管理质量控制标准（四）
本标准适用于：超声医学科、心电图项目编号
考核方式
分值
考核标准
考核内容与要求
21抽取专家进行质量检查。
查阅资料
2专家无正当理由必须参加，推诿或拒绝参加，扣2分，年终不能评优。
1.按要求进行质量分析并提交质量分析报告，扣2分。
2.未按要求进行自查并落实整改，扣2分。
3.整改效果不明显，扣1分。
4.未建立质量与安全指标体系，扣1分。
5.科主任、质控员、医疗组长不了解本科室常用指标完成情况，视掌握程度扣1-2分。
6.未按要求及时上交整改反馈表，扣1分。
违反相关规定，每处扣1分。
不符合要求，每份扣5分。
1.未如实记录，每份扣2分。
2.未按时上报，每份扣4分。
1.不准确，每份扣3分。
2.书写不规范，每份扣3分。
1.未建立并落实审核制度，扣5分。
2.缺审核者签名，每份扣3分。
图像不清晰，每份扣5分。
1.保管不规范，扣3分。
2.不能随时调阅，每次扣3分。
2按质控要求开展科室质控工作。
查阅资料
83456789检查技术操作规程等执行情况。
影像资料符合申请单的单项要求。
协助监控各类申请单书写质量，如实记录，并按时上报。
诊断准确，报告单书写规范。常见病、多发病诊断符合率要求达到80%以上。
建立影像报告审核制度，报告单中必须有审核者签名。
超声检查图像要求清晰，阳性表现应留图、标记清晰。
规范影像资料的保管，建立图文工作站，便于调阅。
查阅资料
查阅资料
查阅资料
查阅资料
查阅资料
查阅资料
查阅资料
现场检查
10101020151510质控管理质量控制标准（五）
本标准适用于：放射科项目
考核内容与要求
考核方式
分值
考核标准
21编号
1抽取专家进行质量检查。
查阅资料
2专家无正当理由必须参加，推诿或拒绝参加，扣2分，年终不能评优。
1.按要求进行质量分析并提交质量分析报告，扣2分。
2.未按要求进行自查并落实整改，扣2分。
3.整改效果不明显，扣1分。
4.未建立质量与安全指标体系，扣1分。
5.科主任、质控员、医疗组长不了解本科室常用指标完成情况，视掌握程度扣1-2分。
6.未按要求及时上交整改反馈表，扣1分。
违反相关规定，每处扣1分。
不符合要求，每份扣5分。
1.未如实记录，每份扣2分。
2.未按时上报，每份扣4分。
1.不准确，每份扣3分。
2.书写不规范，每份扣3分。
1.未建立并落实审核制度，扣5分。
2.缺审核者签名，每份扣3分。
摄片的优良率低于90%，每降低5%，扣5分。。
1.保管不规范，扣3分。
2.不能随时调阅，每次扣3分。
2按质控要求开展科室质控工作。
查阅资料
83456789检查技术操作规程等执行情况。
医学影像资料符合申请单的单项要求。
协助监控各类申请单书写质量，如实记录，并按时上报。
诊断准确，报告单书写规范。
建立影像报告审核制度，报告单中必须有审核者签名。
查阅资料
查阅资料
查阅资料
查阅资料
查阅资料
10101020151510摄片的优良率（优级片≥50%，良级片≥40%，废片≤2%）
查阅资料
规范影像资料的保管，便于调阅。
查阅资料
现场检查
22质控管理质量控制标准（六）
本标准适用于：输血科项目编号
考核内容与要求
考核方式
查阅资料
分值
2考核标准
专家无正当理由必须参加，推诿或拒绝参加，扣2分，年终不能评优。
1.按要求进行质量分析并提交质量分析报告，扣2分。
2.未按要求进行自查并落实整改，扣2分。
3.整改效果不明显，扣1分。
4.未建立质量与安全指标体系，扣1分。
5.科主任、质控员、医疗组长不了解本科室常用指标完成情况，视掌握程度扣1-2分。
6.未按要求及时上交整改反馈表，扣1分。
违反相关规定，每处扣1分。
1.未参加室间质评，每缺一项扣5分。
2.参加质评专业组成绩不合格，每项扣4分。
1.室内质控每缺一项扣5分。
2.出现失控未及时处理，每项扣3分。
3.记录不完整，每项扣1分。
1.未如实记录，每份扣2分。
2.未按时上报，每份扣4分。
书写不规范，每份扣2分。
1.未开展，每项扣5分。
2.未对超出允许范围的项目及时进行校准，每项扣4分。
抽取专家进行质量检查。
2按质控要求开展科室质控工作。
查阅资料
834检查技术操作规程等执行情况。
按规定参加省或卫生部临床检验中心组织的室间质评，并符合要求
开展室内质控，有完整的质量保证管理各项记录。
查阅资料
查阅资料
1085查阅资料
7678协助监控各类申请单书写质量，如实记录，并按时上报。
报告单书写规范。
科内POCT项目均应开展室内质控，并参加室间质评。
查阅资料
查阅资料
查阅资料
510523910111213根据临床用血量，保证最佳库存量（约为周血量的50%），查阅资料
满足临床需要。
合理用血率。
积极开展成分输血，成分输血率≥95%。
开展输血不良反应监测。
定期对手术科室用血情况进行评价，并提出改进的意见措施。
查阅资料
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查阅资料
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101051010查实际库存血情况，不符合要求扣10分。
每降低1%，扣5分。
每降低1%，扣5分。
查输血不良反应监测汇报单，每缺一例，扣3分。
未评价，每例扣4分。
质控管理质量控制标准（七）
本标准适用于：检验科项目编号
考核内容与要求
考核方式
查阅资料
分值
2考核标准
专家无正当理由必须参加，推诿或拒绝参加，扣2分，年终不能评优。
1.按要求进行质量分析并提交质量分析报告，扣2分。
2.未按要求进行自查并落实整改，扣2分。
3.整改效果不明显，扣1分。
4.未建立质量与安全指标体系，扣1分。
5.科主任、质控员、医疗组长不了解本科室常用指标完成情况，视掌握程度扣1-2分。
6.未按要求及时上交整改反馈表，扣1分。
违反相关规定，每处扣1分。
1.每缺一项室间质评，扣5分。
2.参加质评专业组成绩不合格，每项扣4分。
抽取专家进行质量检查。
2按质控要求开展科室质控工作。
查阅资料
834检查技术操作规程等执行情况。
按规定参加省或卫生部临床检验中心组织的室间质评，并符合要求
查阅资料
查阅资料
101245开展室内质控，有完整的质量保证管理各项记录。
检验报告应及时，结果准确，报告单要规范、信息完整，有签发报告单的审核制度。
协助监控各类申请单书写质量，如实记录，并按时上报。
科内POCT项目均应开展室内质控，并参加室间质评。
应有专（监）职人员负责临床检验质量和临床实验室安全管理。
制定明确的检验全面质量管理及持续改进方案与程序，并定期对质量指标进行量化评估。
分析前质量保证措施，制定分析前质量控制的“检验手册”，并分发至各临床科室。
查阅资料
101.每缺一项室内质控，扣5分。
2.出现失控未及时处理，每项扣3分。
3.记录不完整，每项扣1分。
1.不合格，每张扣3分。
2.未落实审核制度，每张扣3分。
1.未如实记录，每份扣2分。
2.未按时上报，每份扣4分。
1.未开展，每项扣5分。
2.未对超出允许范围的项目及时进行校准，每项扣4分。
1.无专（监）职人员，扣3分。
2.未履行职责，扣2分。
1.未开展，扣5分。
2.改进效果不明显，扣3分。
1.未及时补充和调整，扣3分。
2.执行不好，扣1分。
67891011查阅资料
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查阅资料
现场提问
查阅资料
查阅资料
15101051010质控管理质量控制标准（八）
本标准适用于：药剂科项目编号
考核内容与要求
考核方式
查阅资料
分值
2考核标准
专家无正当理由必须参加，推诿或拒绝参加，扣2分，年终不能评优。
1.按要求进行质量分析并提交质量分析报告，扣2分。
2.未按要求进行自查并落实整改，扣2分。
3.整改效果不明显，扣1分。
4.未建立质量与安全指标体系，扣1分。
抽取专家进行质量检查。
2按质控要求开展科室质控工作。
查阅资料
255.科主任、质控员、医疗组长不了解本科室常用指标完成情况，视掌握程度扣1-2分。
6.未按要求及时上交整改反馈表，扣1分。
345检查技术操作规程等执行情况。
处方调剂应实行双签名（或签章），双签名率达100%。
应制定药品效期管理制度，建立监控药物失效期的程序。全院无过期、变质药品。
医院建立药品不良反应（ADR）监测小组、药物安全监测网及药品不良反应报告制度，并有相应的活动记录。
医院建立药物合理应用有关制度，并做好相应的检查、分析、评价工作。
查阅资料
查阅资料
查阅资料
现场检查
查阅资料
102020违反相关规定，每处扣1分。
抽查上月普通处方，发现处方调剂无双签名，每张扣2分。
1.未制定和监控，各扣5分。
2.由药房发出的药品发现过期、变质药品，每例扣3分。
3.抽查二种需避光保存药品，未按条件保存，每种扣3分。
查制度及相应记录，不符合要求，每项扣3分。
1.未开展处方点评工作，扣5分。
2.未上报不合格处方，每张扣3分。
3.未如实上报不合格处方，每张扣2分。
620查阅资料
226
电子病历的质控制度
1.
医院设专（兼）职电子病历质控人员，质控人员在质控时发现的细小问题通过电话、电子文件反馈给主管医生，要求医生及时改正。
2.
每月对运行病历进行抽查质控包括：病历书写时限、病历书写内容、核心制度（挑选病危、病重病历）
3.
每周有纸质版的催补单给各科室主任，每月有电子版问题总结反馈回临床科室
4.
对不合格病历做出处罚：单项否决病历处罚50，丙级病历处罚100。
电子病历的修改制度
1.
医务人员应按照卫生行政部门赋予的权限修改电子病历
2.
医务人员必须用自己的工号修改电子病历
3.
电子病历修改时必须标记时间（准确到分）
4.
电子病历修改后需经修改者手签字后方可生效（包括上级医生修改下级医生的病历）
5.
对电子病历当事人提供的客观病历进行修改时，必须经过电子病历当事人认可，并签字后生效。签字应采用法律认可的形式。
电子病历质量评价标准
JennywascompiledinJanuary2021电子病历质量评价标准
项目分值
书写项目
基本要求
缺陷内容
扣分
标准
分
分
3分
1分
分
1分
2分
3分
2分
2分
2分
1分
分
分
分/项
1分
各项目填写完整、正确、规范
病案病
首页案首页五分
入
院记录二十五分入院记录入院记录（或再次入院记录）由主管医师在24小时内完成。
一般项
一般项目填写齐全、准确。
目一分
主1.简明扼要，不超过20字，诉能导出5.病历中严禁拷贝错误
五五写
分/项
检查报告单粘贴不规范、异常结果无标记
化验报告单粘贴错误
1分
1分
5分
单项否决
1分/项
1分/次
5分
1分
单项否决
书
6、住院期间检查报告单完整缺对诊断、治疗有重要价值的辅无遗漏
助检查报告单
书1、严禁涂改，伪造病历记录
有编撰、伪造行为
修改不规范
记录缺医生的亲笔签名或非本人签名
在病历中模仿他人或代替他人签名
打印纸质病历不清晰、错字、重字、格式错误
系拷贝行为导致的严重错误
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