医院企业管理科医疗质量评价体系与考核标准

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医院企业管理科医疗质量评价体系与考核标准 评价指标 评价要点 评价方法 分值 一、科室管理（50 分） 1、科室执行医疗卫生管理法律、法规与规章。

　　 2、建立健全各项规章制度与岗位职责。

　　 3、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范与常规。

　　 4、制定本科室突发事件，应急预案（医疗与非医疗事件）及医疗救援任务。

　　 1、 无非卫生技术人员从事诊疗活动。

　　 2、 所有在科室执业的医师、护士均已注册。

　　 3、 执业医师、护士无超范围执业。

　　 4、 无虚假、违法医疗广告。

　　 5、 卫技人员与床位比例符合医院规定的要 求。

　　6、护士与床位比例符合医院规定的要求。

　　7、在一切医疗行为中无收受红包。

　　8、在一切医疗行为中无收受回扣。

　　 1、 科室制定有健全的规章制度与各级各类 员工岗位职责。重点是医疗质量与医疗安全的核心制度，内容包含：首诊负责制，三级医师查房制度，分级护理制度，疑难病例讨论制度，死亡病例讨论制度，会诊制度，危重病人抢救制度，手术分级制度，术前讨论制度，处方制度，查对制度，病历书写基本规范与管理制度，临床用血审核制度，临床药事管理制度，交接班制度等。

　　2、 本岗位的工作人员熟知其工作职责与相 关规章制度。重点是《中华人民共与国执业医师法》、《中华人民共与国传染病防治法》、《医疗故事处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、 《中华人民共与国护士管理办法》，与《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》、《医师外出会诊管理办法》、《麻醉药品与精神药品管理条例》、《医院感染管理办法》。

　　 1、 医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与 其执业活动有关的要紧法律、法规、规章、诊疗护理规范与常规。

　　 1、 制定有本科室突发事件应急预案与医疗 救助预案。

　　 使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月质控考评为零。

　　有一名执业的医师或者护士未注册的，当月质控考评为零。

　　发现一起执业医师或者护士超范围执业的，当月质控考评为零。

　　公布虚假、违法医疗广告的，当月质控考评为零。

　　不符合人力资源部规定要求的酌情扣分。

　　 不符合护理部规定要求的酌情扣分。

　　凡出现此类情况此，当月质控考评为零。

　　凡出现此类情况此，当月质控考评为零。

　　 科室规章制度、岗位职责不完善，酌情扣分。核心制度缺失的不得分，少一条扣 1分。

　　 每月随机抽查医护人员 1～2 名，不熟悉有关制度者，酌情扣分。

　　 发现医护人员在诊疗过程中未能遵循医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范与常规的，酌情扣分。

　　 无相应预案不得分。

　　 无联系渠道酌情扣分。

　　 8 分 4 分 7 分 6 分 4 分 2、 有有关上级主管部门的联系渠道。

　　评价指标 评价要点 评价方法 分值 5、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。

　　 6、学科带头人的专业技术水平领先。

　　1、科室有专业技术人员梯队建设目标、制度与实施措施。

　　2、科室有专业技术人员继续教育的培训计划与实施目标。

　　3、每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续教育进行考评。

　　 1、 学科带头人具备承担省级以上（含省级） 继续教育项目的能力。

　　2、 学科带头人在本专业省级以上（含省级） 学术组织任委员以上职务。

　　无科室梯队建设目标、制度与实施措施的酌情扣分。

　　无科室继续教育培训目标与实施目标的酌情扣分。

　　未进行考评的不得分。

　　 未达到规定要求的酌情扣分。

　　 未达到规定要求的酌情扣分。

　　 3 分 4 分 4 分 5 分 5 分 二、门诊医疗质量与持续改进（100 分） 1、根据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确认能力，保证门诊诊疗质量。

　　 2、门诊医疗文书书写规范。

　　 3、严格执行传染病预检分诊与报告制度，符合医院感染操纵要求。

　　 1、科室严格执行《门诊医疗工作管理规定》服从门诊部统一安排。

　　2、门诊医师按时上班，坚持专家门诊，不套排，不随意停诊，不随意顶替，更不同意进修生、实习生上门诊。

　　3、严格执行首诊负责制，门诊会诊制。

　　1、门诊病历书写规范，符合要求。

　　2、门诊处方及检查申请单书写规范，符合要求。严格遵守麻醉及精神药品处方书写，符合要求。

　　1、执行《中华人民共与国传染病防治法》疫情报告及时准确并有登记。

　　2、严格遵照预检、分诊制度，发现传染病或者疑似传染病患者，到指定隔离室诊治，并做好必要的隔离与消毒。

　　3、在实施标准预防的基础上，根据门诊病人就医特点与疾病不一致的传播算途径采取相应的消毒隔离措施。

　　4、所有工作人员在接诊过程中务必严格执行无菌操作规程并做好自我防护。

　　 未按规定执行者不得分，不服从门诊部安排者视其情节轻重，酌情扣分。

　　发现不按时出诊，套排，顶替者不得分。

　　 未严格执行者视其情况酌情扣分。

　　不符合书写规范酌情扣分。

　　不符合书写规范酌情扣分。

　　 未及时上报疫情者不得分。

　　 未严格遵照预检、分诊制度，酌情扣分。

　　 未执行好消毒隔离措施，酌情扣分。

　　 未做好无菌操作，酌情扣分。

　　 7 分 10 分 5 分 9 分 9 分 10 分 5 分 5 分 5 分 三、患者服务与持续改进（ （50 分） 1、医疗服务的可及性与连贯性。

　　 2、保护患者的合法权益。

　　 1、各项医疗活动均符合法律、法规、条例、部门规章与行业规范的要求。

　　2、患者对麻醉风险与处理措施应具有知情权。

　　3、应尽力使本专业患者从门诊、住院手术麻醉前、麻醉期间及麻醉后回访的具有连贯性。

　　1、患者及其法定代理人对麻醉方法，拟定的麻醉方案，麻醉前用药与风险与益处、费用等真实情况具有知情的权利，患者在知情的情 未垵要求执行不得分。

　　 未垵要求执行不得分。

　　服务流程秩序混乱不得分。

　　 不尊重患者或者法定代理人知情权，违背患者或者法定代理人意愿或者选择，不得分。

　　 3 分 3 分 4 分 5 分 评价指标 评价要点 评价方法 分值 3、患者投诉与纠纷处理。

　　 4、患者及其家属教育与沟通。

　　 5、 就诊环境管理。

　　 6、 患者评估。

　　 况下有选择的权利。

　　2、科室应告知患者及其法定代理人麻醉方式，麻醉风险及应对措施，特殊器械或者设备与用药，并签署书面“知情同意” 3、保护患者的隐私权，尊重民族习惯、宗教信仰。

　　1、科室应建立投诉渠道，并有专人负责处理投诉纠纷，并有记录及整改意见。

　　 1、医务人员应尊重患者的价值观与信仰，与保护患者与家属权利。

　　2、科室应向患者及其家属提供有关麻醉及镇痛知识教育与指导，支持其参与诊疗活动。

　　1、科室应尽力向患者提供清洁、舒适、安全的就医环境。

　　2、保护患者的隐私。

　　1、科室负责对患者围麻醉期进行病情评估管理。

　　2、患者病情评估的记录应记入在麻醉记录单。

　　 无相应知情同意记录的不得分，无患者或者患者法定代理人签字的不得分。

　　 泄露患者隐私、视其情节轻重酌情扣分。

　　 科室未建立投诉渠道，无相应记录及整改意见不得分，记录或者整改意见不完善酌情扣分。

　　不尊重患者价值观或者信仰，遭到患者或者法定代理人投诉，不得分。

　　未向患者及其家属提供相应教育或者指导，不得分。

　　环境脏乱，遭到病人投诉者不得分。

　　 泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分。

　　无患者病情评估不得分。

　　 未记录评估结果不得分。

　　 7 分 3 分 5 分 3 分 3 分 3 分 3 分 4 分 4 分 四、患者安全目标与持续改进（50 分） 1、严格执行查对制度，准确识别患者的身份。

　　 2、严格防止手术患者、麻醉部位及麻醉方式发生错误。

　　 3、 提高用药安全。

　　 4、主动报告医疗安全（不良）事件，鼓励患者参与医疗安全活动。

　　 1、在司理麻醉中，务必严格执行查对制度，应至少同时使用姓名、性别、床号 3 种方法确认患者身份。

　　2、建立使用“腕带”作为识别标示的制度，作为实施操作、用药、输血等诊疗活动时辨识病人的有效手段。

　　1、择期手术在手术医嘱下达之时，手术前的各项麻醉准备工作应全部完成。

　　 2、建立麻醉部位识别标志制度。

　　3、麻醉前再次对手术患者进行风险评估与安全核查，完成“手术安全核查表”与“手术 风险评估”中麻醉有关部分内容。

　　1、病区应建立麻醉及精神药物不良反应的观察制度与程序，并上报。

　　2、在开具与执行注射剂的医嘱（或者处方）时要注意药物配伍禁忌。

　　1、医护人员应主动报告医疗安全（不良）事件。

　　2、科室应建立严重不良事件的讨论与报告制度。

　　 未执行查对制度不得分，不足 3 种查对制度酌情扣分。

　　 手术患者无腕带识别标示不得分。

　　 术前准备工作不充分酌情扣分。

　　 无麻醉部位识别标志制度的不得分。

　　无有关手术安全核查与手术风险评估的制度与工作流程不得分。

　　 发生药物不良反应未上报不得分。

　　 出现药物配伍禁忌造成不良后果不得分。

　　 未主动上报视其情节轻重酌情扣分。

　　 未建立严重不良事件报告事件不得分。

　　 4 分 4 分 4 分 5 分 10 分 5 分 4 分 4 分 5 分 评价指标 评价要点 评价方法 分值 3、建立差错事故登记及分析制度，有登记分析簿；重视临界事故。做好术后随访记录的登记。

　　未建立差错事故登记及分析制度不得分，记录不完善酌情扣分。

　　5 分 五、麻醉质量与持续改进（ （300 分） 1、由具备执业资质的医师、护士，按照制度、程序与病情评估结果为患者提供规范的服务。

　　 2、实行围麻醉期质量操纵，规避麻醉风险。

　　①麻醉前准备。

　　 ②麻醉期间管理。

　　 1、科室执行三级医师负责制度。

　　2、普通患者确定手术后，司理麻醉医师根据病人病情确定麻醉方式并执行。

　　3、急诊病人入院后由当班医师进行初步评估，确定麻醉方案并执行。

　　 1、麻醉前麻醉医师务必访视手术病人，全面熟悉病情与术式，根据所获资料进行麻醉前评估，包含分级，有无困难气道与椎管内麻醉及神经阻滞的可行性分析。

　　2、认真填写麻醉前访视记录，选择麻醉方法，拟定麻醉方案，确定手术前用药，做好麻醉前药品、器材的准备。

　　3、对围麻醉期可能发生的问题提出积极的防范措施。遇到疑难问题应向上级医师与科主任汇报。

　　4、麻醉前访视意见与讨论内容记录在麻醉前小结或者病历上。

　　5、病人术前准备不足，应予调整手术时间，以确保病人医疗安全。

　　1、施行麻醉前应再次评估病情，应检查拟施麻醉所需器械、监测仪器、麻醉设备、麻醉药品、麻醉辅助药品、急救药品及急救设备。

　　2、麻醉医师在实施麻醉期间应自始至终对病员进行生命体征变化的监测。务必持续地评估病员呼吸与循环功能，并根据年龄、麻醉方式及手术类别等，监测病员意识、镇痛状态、肌松状态、体温及尿量等项目。

　　3、麻醉医师应在全麻期间注意麻醉深度调节，保证病员安全，消除病员经历，并根据手术需要调整麻醉深度，努力为手术制造条件。

　　4、麻醉期间应按时、认真、真实客观地做好麻醉记录。包含生命体征监测、麻醉用药的种类与剂量及给药时间；记录麻醉操作及手术重要操作的实施与结束时间；麻醉期间发生的特殊情况及其治疗。

　　 未执行三级医师负责制度不得分。

　　未按规定执行不得分。

　　 未按规定执行不得分。

　　 未按规定进行访视不得分。

　　 未按规定填写访视记录不得分，记录不完善酌情扣分。

　　 无相应的防范措施不得分。

　　 未按规定执行不得分。

　　 未按规定执行不得分。

　　 未按规定内容执行不得分。

　　 未按规定执行不得分。

　　 未按规定内容执行不得分。

　　 未按规定内容执行不得分。

　　 20 分 一 八分 12 分 8 分 5 分 5 分 6 分 6 分 8 分 8 分 5 分 8 分 评价指标 评价要点 评价方法 分值 ③麻醉后管理 3、麻醉术后回访管理。

　　 4、执行临床路径的过程中务必遵循有关医疗原则，特别是核心制度的落实。

　　5、麻醉结束后及时完成麻醉小结，完善麻醉记录单。

　　6、对术前病情准备不足的择期手术病人，应予调整手术时间，以确保病人生命安全。

　　1、麻醉结束后，麻醉医师应根据病员恢复情况作出评估。

　　2、麻醉医师根据术毕恢复评估情况，按照有关评定标准决定病员转送至麻醉后恢复室、普通病房或者。

　　3、麻醉病人的转送：

　　①病人转送前，麻醉医师应提早通知接收病人的麻醉后恢复室、普通病房或者需要准备的仪器、设备，如氧气、吸引器、血压表与其他监测仪器等；

　　②麻醉后病人应由麻醉医师等医护人员护送，护送中对病人应给予适当的监测或者治疗。病人送至麻醉后恢复室、普通病房或者后应做好交接班工作，并由交接双方对病人情况进行再次评估，作出书面记录。如经搬动致病人开情况出现明显波动，需经处理稳固后麻醉医师才能离开。

　　1、 建立完善的麻醉术后回访制度。

　　2、普通病人应在术后 1～3 天进行回访，并作好回访记录。

　　3、危重病人已发生或者可疑有麻醉有关并发症应根据病情增加随访次数，并与术者或者病室医师保持联系与沟通。

　　4、对发生明显麻醉并发症的患者应及时向麻醉科主任汇报，并及时实施干预措施。

　　1、交接班制度：坚持岗位交接，交班内容包含病人情况，麻醉通过，特殊用药，输血输液等。

　　2、疑难病例讨论制度：对危重、疑难病例，务必实施上级医师咨询制度，必要时应在麻醉前实施疑难病例讨论。

　　3、会诊制度：急诊会诊随请随到，应在 10 分钟内到达现场，平诊会诊应在 48 小时内完成；会诊医师应安排本科室住院及以上职称医师会诊。

　　4、临床用血制度：严格掌握输血指征，成分输血达到卫生部要求；输血前患者应签用血知情同意书，并进行输血全套检查；...