河南省大学生校外实践教育基地建设项目申报书

河南省大学生校外实践教育基地建设项目 申 报 书 基 地 名 称：
基 地 类 别：
申 报 高 校：
(盖章) 参 与 高 校：
(盖章) 依 托 单 位：
(盖章) 所 属 行 业：
基地负责人（高校）：
基地负责人（企事业单位）：
填 报 日 期：
河南省教育厅 制 一、基地基本情况 基地名称 基地依托单位 依托单位地址 基地建立时间 基地面向的 主要高校 共管机构名称 参与国家“卓越计划”类别 是否签订正式的合作协议 协议签订时间 协议合作 年限 基地依托单位基本情况 法人代表 单位性质 注册资金 主管单位 联系人 主营业务 联系人 电话 联系人所在 部门及职务 企业高级职称以上人数 企业中级职称 以上人数 基地指导教师 队 伍 总 数（人）
企事业单位 高校 合计 其中：高级职称教师数（人）
中级职称教师数（人）
初级职称教师数（人）
具有工程师职称的教师（人）
具有技师职称的教师（人）
具有高级工职称的教师（人）
基地面向 专业数 涉及的主要专业 本基地近三年接纳学生实践的人数 本基地近三年年均为社会培训人次 基 地 负 责 人 情 况 高校 姓名 性别 出生年月 单位职务 专业技术职务 通讯 地址 邮编 电子 邮箱 移动电话 主要 职责 教学科研工作经历 教学科研主要成果 企事业单位 姓名 性别 出生年月 单位职务 专业技术职务 通讯 地址 邮编 电子 邮箱 移动电话 主要 职责 主要工作经历 二、基地状况 1．基地依托单位情况简介（着重说明满足实践环节需求情况）: 2．学校简介（着重说明相关专业情况及目前生均实践环节经费投入情况）: 3．学校与基地依托单位已有的合作基础（基地基础条件和实践状况等）: 三、基地建设方案 （一）建 设 思 路 1．建设目标与思路：
2．建设内容（包括实践专业、实践形式、实践内容及实践课程等）：
3．实施计划及安排：
（二）组 织 管 理 1.组织管理体系框架、双方职责和任务：
2.管理办法：
3.运行机制：
（三）师 资 建 设 1.基地依托单位师资队伍建设：
2.学校师资队伍建设：
（四）条 件 建 设 1.实践条件建设：
2.联合制定的实践阶段培养方案：
3.保障条件建设（双方经费投入、管理办法、教学质量保障）
（五）预 期 成 果 1.预期成果：
2.学生预期受益情况：
3.校内外共享及示范辐射作用：
四、基地指导教师名单 序号 姓名 出生年月 学历 学位 专业技术职务 承担任务 学校/企业 五、经费预算及依据（建设项目含基地建设、师资队伍建设、课程建设等，学校根据实际需要自行确定项目名称）
序号 项目 经费测算依据 金额 （万元）
合 计 六、审核意见 1.实践基地负责人审核意见 经审核，表格所填内容属实，本人对所填内容负责。

基地高校负责人签名：
日期：
基地企事业单位负责人签名：
日期：
2.学校职能部门审核意见 负责人签名：
（公章）
日期：
3.合作单位审核意见 负责人签名：
（公章）
日期：
4.学校审核意见 负责人签名：
（公章）
日期：