医保局2023年上半年工作总结及下半年工作计划

医疗保障局2023上半年工作总结 暨下半年重点工作计划 2023年上半年，我县医疗保障工作在县委、县政府的坚强领导下，在县人大、县政协的监督指导下，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的二十大精神以及省委十二届二次全会、市委八届五次全会、县委十四届四次全会精神，全面落实国家、省市医疗保障工作会议部署要求，始终坚持“以人民为中心”的发展理念，围绕“公平医保、法治医保、安全医保、智慧医保、协同医保”建设目标，坚持“党建铸魂、法纪立矩、民生为本”“阳光医保、暖心服务”的医保工作理念，坚决贯彻落实“系统谋划、把握节奏、注重规律、讲究方法、追求实效”的工作要求，突出“规范精准、简约细致”，持续深化医疗保障制度改革，牢牢守住基金底线、民生底线、廉洁底线，为深入实施县委“1355”战略，推动XX高质量发展贡献医保力量。

一、上半年所做工作 （一）压实全面从严治党政治责任 1.加强理论武装，强化组织建设。

深入抓好习近平新时代中国特色社会主义思想和党的二十大精神学习宣传贯彻，落实意识形态工作责任制、坚决拥护“两个确立”，切实增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”。巩固“阳光 医保 暖心服务”优秀党建品牌创建，强化党支部政治功能和组织力，充分发挥基层党组织战斗堡垒作用和党员先锋模范作用。规范组织生活，组织召开党组会议17次，局长办公会6次，认真执行理论学习中心组学习、“三会一课”、民主评议党员、谈心谈话等制度，每月开展主题党日活动，严格把好政治观、廉洁观和素质能力观，选好配强医保干部队伍。加强干部队伍专业化建设，夯实干部业务功底，增强履职本领。严格落实在职党员“双报到、双报告”制度，深入开展学雷锋、文明创建、城乡环境综合提质等党员志愿服务活动3次、主题党日活动7次。推动机关党员进社区、进乡村、进企业、进项目、进医院，切实为群众解决“急难愁盼”问题。

2.强化党建引领，推进法治医保建设。推进医保行政执法规范化建设，严格执行行政执法公示制度、执法全过程记录制度、重大执法决定法制审核制度，规范执法文书和执法管理程序。严格执行规范性文件制定和备案制度。加大医保法治建设力度，提升运用法治思维和法治方式推动发展、化解矛盾、维护稳定等依法行政能力。落实学法、普法工作责任制，不断强化政策法律法规学习，持续优化营商环境。

3.严明政治纪律，推进廉洁型机关建设。以党的政治建设为统领，严明政治纪律和政治规矩，强化政治监督，做实日常监督，主动发现问题，强化对“一把手”和领导班子落实全面从严治党主体责任、执行民主集中制、依规依法履职用权等情况的监督， 利用党组扩大会、干部职工会、党员大会等开展教育警示、以案说法，利用微信、QQ群发送廉政警示信息4次。党组书记讲廉政党课1次，中层干部选拔任用廉政谈话1次。强化内控管理制度建设，坚持不敢腐、不能腐、不想腐一体推进，锲而不舍落实中央八项规定、省委省政府十项规定、市委市政府七项规定及其实施细则精神，驰而不息纠“四风”。

（二）强化基本医保“入口关” 1.着力提升参保质量。加强与税务、民政、残联、乡村振兴、镇乡的沟通联系，加强人员信息比对和共享，核实断保、停保人员情况，精准锁定未参保人群，形成参保计划库。截至6月底，各部门共享数据55.9万人次，城乡居民医疗保险参保人数100.82万人，参保率达97%。11.37万重点人群100%纳入基本医保范围。截至6月底，为县内特殊人群提供医疗救助29670人次，发放救助待遇资金2572.72万元，通过医疗救助托底功能的发挥，切实减轻了特殊人群的就医负担，有效推进了乡村振兴战略的实施，切实防范和化解了因病致贫返贫风险。深入70家企业开展“企业大走访、大调研”，确保职工基本医疗保险覆盖用人单位及其职工，城乡居民基本医疗保险实现“应保尽保”。

2.规范定点医药机构准入退出。严格执行国家、省市基本医疗保险定点医药机构协议管理暂行办法，做好做优门诊统筹定点零售药店、“双通道”定点零售药店准入。及时开展定点医药机构新增、退出审核，将更多符合条件的医药机构纳入医保定点范围， 2023年上半年新增定点医疗机构12家，完成定点医药机构信息变更备案审核43家。扩大定点覆盖面，提升医保服务能力。

（三）落实医疗保障“管理关” 1.医保基金总控清算圆满完成。2022年共66家定点医疗机构执行总控制度，今年6月，通过对市医保局下发的总控清算数据分析，结合全县66家定点医疗机构2022年度超总控指标情况，积极向上争取总控清算资金，2022年度市局向XX倾斜清算资金1360多万元，全县66家执行总控制度的定点医疗机构超总控仅承担25余万元，最大限度支持了我县医保定点医疗机构。

2.推进药械集中带量采购。

一是常态化落实国、省两级药品、耗材集采平稳落地。持续推进药械集中带量到期批次集采药品耗材接续工作。完成一三批国家集采药品、第五批国家集采药品、八省二区省际联盟第二批、八省二区省际联盟第四批药品和国家第一批次（冠脉支架）、国家组织骨科脊柱类、省际联盟口腔种植体、3+N联盟（冠脉导引导管）、3+N联盟 （冠脉导引导丝）、“3+N”联盟（冠脉药物球囊类）、“3+N”联盟（起搏器类）、国家第二批次（人工关节）、“3+14”联盟（吻合器）9个批次高值医用耗材集中带量采购落地执行，药品合同货款1435万余元，耗材合同货款620.6万余元。

二是加强对医药机构集中采购的指导，依托省药械结算平台，规范医保基金与医药企业直接结算。2023年1-6月，完成药品和高值医用耗材合同货款回款工作，回款总金额1066.56万元。完成药械集中带量合同货款预付11个批次金额1380.32万元。

三是全面推进药品和医用耗材“三流合一”平台建设工作。顺利完成56家公立医疗机构省药械集中采购及医药价格监管平台上线运行。鼓励社会办医疗机构、定点零售药店参与集中带量采购。适时开展带量采购数据监测、督促检查等工作，不断减轻群众看病就医负担。

3.动态调整医疗服务价格。按照省市统一安排，做好2022年版国家医保药品目录落地工作，进一步调整优化医疗费用结构，理顺医疗服务比价关系。持续开展口腔种植医疗服务收费和耗材价格专项治理。严格落实《XX省医疗服务价格项目汇编（2022版）》《XX市医疗服务价格项目汇编（2023版）》执行工作，统一医疗服务价格项目规范。全力推进口腔种植相关医疗服务价格项目执行，严格执行《关于公布XX市新增修订和停用口腔种植相关医疗服务价格项目的通知》《关于公布新增医疗服务项目我市试行价格及修订部分医疗服务项目价格的通知》，1-6月，共修订5项政府指导价管理项目，新增98项医疗服务项目及试行价格、修订121项医疗服务项目及价格。

4.推进医保信息化建设。及时更新国家医保信息平台应用系统，完善平台功能。大力推广国家电子 医保凭证和XX医保公共服务平台网上服务大厅，实现信息查询、参保登记、医保关系转移、异地就医备案等业务网络办理。截至6月底，异地就医备案1006人次，门诊慢特病备案459人次。

5.加强经办管理服务建设。实施医疗保障服务示范工程，统一经办规程，规范服务标识、窗口设置、服务事项、服务流程、服务时限，推进标准化窗口和示范点建设。建立绩效评价、考核激励、风险防范机制，全面实施“好差评”制度，扎实推进群众现场点评、意见反馈、满意度调查，提高经办管理服务能力和效率。同时，积极与金融机构、两定机构等合作，打造“15分钟医保便民服务圈”。截至6月底，33个乡镇便民服务中心实现19项医保高频服务事项查询办理，462个村（社区）便民服务站实现5项医保高频服务事项查询办理，4家XX市商业银行网点实现9项高频低风险事项查询办理。全县78家定点医疗机构实现8项高频事项查询办理，真正实现医保服务事项就近办、多点办、快速办，切实提升群众幸福感、安全感和获得感。

6.深入开展医保政策宣传。加强医保政策、经办服务、打击欺诈骗保典型案例等宣传，依托“打击欺诈骗保”“异地就医结算”集中宣传月，拓宽宣传渠道，丰富宣传载体，提升医保政策知晓率，推动形成立体多样的基金监管宣传矩阵。累计发放宣传折页20000份、案例宣传手册20000本、海报4200张、举报投诉宣传袋5000个。制作宣传短视频2条， 编制医保惠民典型案例，用群众身边真实事例让群众真切感受医保带来的实惠。悬挂宣传横幅80余条，医保经办机构及315家定点医药机构利用LED屏幕播放宣传视频和标语，公开经典案例15例。开展户外宣传活动10次，接受群众咨询30000余人次，现场义诊群众400余人次。发送投诉举报奖励短信50000余条。畅通民意表达渠道，围绕社会关切加强舆情引导回应，确保不发生重大信访和舆情风险。及时总结推广XX医保典型经验做法，不断提升“XX医保”品牌影响力。

（四）严把医保基金“支出关” 1.DRG支付方式改革成效显著。严格执行省市DRG支付管理相关制度，实现DRC付费医疗机构、病种、基金全覆盖。持续推进DRG支付方式改革全面实施。截至6月底，结算病例12万余例，拨付金额3亿余元。DRG改革工作推进高效，先后两次在市局DRG支付改革工作会议上作经验交流发言。积极组织全县12家二级及以上医疗机构严格按照时间节点做好DRG病案首页上传、分组审批、结算经办等各项工作，全县12家二级及以上定点医疗机构已完成除实际拨付外的全部流程运行。根据市医保局2022年度DRG清算相关数据分析，其中5家亏损单位，共亏损740万左右，我局积极与市医保局对接争取清算拨付资金700余万元，最终自付40万元，有力地支持了我县定点医疗机构。

2.切实推进医保基金监管提质增效。

常态化开展基金监管，抓好医保基金监管宣传月活动。2023年为医保基金监管安全“规范年”，4月XX县医疗保障局按照国家、省、市的统一安排部署，精心组织、全员参与拍摄制作，拍摄了2个参赛短视频，其中快板医保政策宣传视频《医疗保险硬是好》被XX市医保局推荐参加了XX省医保和XX观新闻联合开展的XX省医疗保障基金监管安全“规范年”作品展播，全省共120余个视频进行展播，经过6月20日至6月30日的公开网络投票，XX县医疗保障局拍摄的短视频《医疗保险硬是好》获得网络投票733990票，荣获一等奖（全省第三名）。加大案例公开曝光力度。强化线索核查，认真开展信用评价。深入开展打击欺诈骗保专项整治，持续健全与公安部门的联合督办机制。加强监管队伍和监管能力建设，用活用好社会监督员、第三方监管队伍，持续加大案例公开曝光力度和先进经验的信息报送。开展医疗保障基金自查，77家医疗机构自查发现存在不合理收费、不合理检查、不合理用药等违规行为，主动上交违规违约金148.50万元。充分发挥大数据分析和医保信息系统智能审核功能，实时研究定点医药机构违规特点，优化智能审核系统建设，切实提高经办监管效率。截至6月底，智能审核131万人次，审核违规金额142万元。审核城乡居民现金手工报销563人次，拨付金额1901508.94元；
审核城镇职工和生育保险手工报销209人次，拨付金额1249241.01元；
审核企业职工生育津贴229人次，拨付金额3949588.87元。

基金监管工作开展切实有效，2023年3月在市局医保基金监管工作会上作经验交流发言。

二、存在的主要问题 （一）行政执法力量薄弱。一是人员配备不够完善。我县定点医药机构体量大，监管对象广，随着医疗保障基金监管制度不断健全，基金监督执法机构自身设置和人员编制数量与现行医疗保障监督形势需要还存在一定差距。二是医保方面执法水平缺乏专业培训。因全国医疗保障各方面工作都处于发展新阶段，行政执法水平较其他系统低，也缺乏可参照学习的案例、标准等，执法力量提升缺乏着力点。

（二）医保基金监管形势依然严峻。部分医疗机构违规现象屡有发生，过度治疗、过度检查、门诊住院化等违规现象仍不同程度存在，个别病种缺乏临床路径规定，缺乏违规刚性判断标准，监管挑战越来越大，监管手段和监管能力亟待提升。

（三）医保信息系统建设还需提升。我县是劳动力输出大县，老龄化群体占常住人口比重偏高，国家电子医保凭证推广存在难度。在利用大数据手段优化医保服务上还有不小差距，国家医保信息平台功能有待进一步完善， 三、下半年工作计划 下一步，县医疗保障局将在县委、县政府的坚强领导和县 人大、县政协的监督指导下，以习近平新时代中国特色社会主义思想为指引，牢牢守住人民对美好生活的向往就是我们的奋斗目标这个价值追求，不断完善医疗保障体制机制，夯实医保基金管理基础，健全医保经办服务体系，力争医保各项工作走在全市前列。

一是持续开展打击欺诈骗保。始终坚持把维护基金安全作为首要任务，守好人民群众的“保命钱”。推进医疗保障诚信体系建设，加大医疗领域失信行为联合惩戒和通报曝光力度，以相关处理结果为依据，按程序将性质恶劣、情节严重、社会危害大的医疗保障违法失信行为的责任主体纳入严重失信主体名单，推进行业自律。

二是做好基本医保调剂金模式省级统筹前期准备工作。配合做好全市政策调整工作，逐步统一医保支付政策。严格履行“属地管理”责任，持续提升基金收支管理、就医管理、经办管理、基金监管等方面的规范化、精细化管理水平，做到“守土有责、守土尽责”，共同推动落实省级统一预算管理的调剂金模式省级统筹制度，配合完成2024年在全省正式实施前的各项准备工作。

三是深化重点领域改革。抓好国家集中采购药品集中采购报量工作，加强对试点医疗机构督导和操作培训，进一步抓好DRG支付方式改革、检验检查结果互认、“信用就医”等改革工作。

四是持之以恒抓好党建工作。加强班子自身建设和党员干部队伍建设，努力打造一支“政治过硬、业务精湛、务实清廉、群众满意”的医疗保障队伍，更好地服务广大人民群众，提升人民群众的获得感、幸福感和安全感，推动医疗保障事业高质量发展。