规范使用医保基金行为专项治理工作自查整改(4篇)

篇一：规范使用医保基金行为专项治理工作自查整改

　　医保基金专项治理自查自纠工作汇报5则范文

　　第一篇：医保基金专项治理自查自纠工作汇报

　　为增强“两机构一账户”单位基金安全责任意识，把“用好医疗保障基金”落到实处，根据市局统一安排部署，认真组织，精心部署，扎实推进，现将医保基金专项治理自查自纠工作开展情况汇报如下：

　　一、高度重视，精心组织

　　（一）高度重视，迅速传达，贯彻市局文件精神，认真宣传学习。将医保基金专项治理自查自纠工作作为当前的重点工作来抓，专门召开会议研究安排部署。

　　（二）成立专项治理领导小组，下设办公室，抽调人员具体负责活动的实施与组织协调。

　　(三)加强宣传，营造氛围。结合开展的打击欺诈骗保集中宣传月活动，加强医保领域政策法规宣传，引导“两机构一账户”单位学法守法，营造遵纪守法氛围，保障群众合法权益。

　　二、工作开展情况

　　1、组织医保经办机构认真开展以待遇保障是否到位，内审制度和基金审核是否健全，是否存在“监守自盗”、内外勾结违法行为等为重点的自查自纠工作。

　　2、组织定点医疗机构对照《市基本医疗保险基金检查问题指南》认真查摆自身问题，要求各定点医疗机构落实主体责任，认真严肃对待自查自纠工作。

　　3、结合自查自纠工作，组织开展对定点医疗机构的监督检查，查看各定点医疗机构自查自纠查摆问题是否深入彻底，是否存在弄虚作假、谎报瞒报的情况。

　　三、下一步工作

　　将按照市统一部署，持续纵深推进专项治理工作，要求相关单位查真查实。探索建立自查自纠工作常态化、制度化机制，切实保障医保基金安全，不断提高人民群众医疗保障水平。

　　第二篇：医保基金专项治理自查自纠工作汇报

　　医保基金专项治理自查自纠工作汇报

　　1为增强“两机构一账户”单位基金安全责任意识，把“用好医疗保障基金”落到实处，根据市局统一安排部署，认真组织，精心部署，扎实推进，现将医保基金专项治理自查自纠工作开展情况汇报如下：

　　一、高度重视，精心组织

　　（一）高度重视，迅速传达，贯彻市局文件精神，认真宣传学习。将医保基金专项治理自查自纠工作作为当前的重点工作来抓，专门召开会议研究安排部署。

　　（二）成立专项治理领导小组，下设办公室，抽调人员具体负责活动的实施与组织协调。

　　(三)加强宣传，营造氛围。结合开展的打击欺诈骗保集中宣传月活动，加强医保领域政策法规宣传，引导“两机构一账户”单位学法守法，营造遵纪守法氛围，保障群众合法权益。

　　二、工作开展情况

　　1、组织医保经办机构认真开展以待遇保障是否到位，内审制度和基金审核是否健全，是否存在“监守自盗”、内外勾结违法行为等为重点的自查自纠工作。

　　2、组织定点医疗机构对照《市基本医疗保险基金检查问题指南》认真查摆自身问题，要求各定点医疗机构落实主体责任，认真严肃对待自查自纠工作。

　　3、结合自查自纠工作，组织开展对定点医疗机构的监督检查，查看各定点医疗机构自查自纠查摆问题是否深入彻底，是否存在弄虚作假、谎报瞒报的情况。

　　三、下一步工作

　　将按照市统一部署，持续纵深推进专项治理工作，要求相关单位查真查实。探索建立自查自纠工作常态化、制度化机制，切实保障医保基金安全，不断提高人民群众医疗保障水平。

　　医保基金专项治理自查自纠工作汇报2根据医疗保障局、卫生健康委、市场监督管理局《关于印发<20xx年医疗保障基金专项治理工作方案>的通知》文件要求，高度重视，赓即开展全县医疗保障基金专项治理工作，现将截止自查整改阶段工作开展情况汇报如下。

　　一、强化组织领导，完善机制建设

　　（一）加强组织领导。为确保

　　专项检查工作有序推进、按时完成，本次专项行动由县医疗保障局牵头，县卫生健康局、县市场监督管理局等部门参与，成立20xx年县医疗保障基金专项治理工作领导小组，领导小组办公室设在县医疗保险管理局稽核监管股，具体负责专项行动的组织协调和日常工作。

　　（二）制定实施方案。为确保专项检查工作落到实处，于20xx年

　　4月制定了《县20xx年医疗保障基金专项治理工作方案》，安排部署具体工作任务，细化责任分工，层层压实责任。

　　（三）完善制度建设。根据相关文件要求和具体工作实际，建立了外伤核查制度、药店稽核制度、医疗机构督查制度；组建了外伤台账、药店稽核台账、医疗机构督查台账、内审台账、外伤调查材料专卷、问题整改台账、协议管理约谈专卷，形成了一套预防医疗保险欺诈骗保的工作制度。

　　二、强化舆论宣传,营造高压态势

　　（一）积极迅速响应号召。于

　　3月28日举行县“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月启动仪式，县医疗保障局宣读了倡仪书，定点医疗机构、定点零售药店和参保人员代表宣读了承诺书，向全县定点医药机构和参保群众发出共同打击欺诈骗保行为、自觉维护医保基金安全的倡议，正式发动打击欺诈骗保的“人民战争”。

　　（二）宣传举报奖励办法。为提高群众参与积极性，大力宣传《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励办法》，充分发挥群众力量，提升群众参与医保基金监督管理的积极性和主人翁精神，提高医保基金监管效率。在人民群众中逐步树立

　　“医保基金为人民，基金安全人人护”的医保基金监管社会治理新理念。

　　（三）强化政策宣传教育。为提高广大参保群众自觉维护基金安全意识和医务工作者主动防范医保欺诈意识，县采取张贴海报、悬挂横幅、发放宣传资料、集中宣传、走村入户、“智慧九寨医保”微信公众号推送、定点医药机构配合宣传等多种方式、无缝隙对医保欺诈等医保政策进行宣传，在全县上下逐步形成“不敢骗、不能骗、不想骗”的良好氛围。截止目前，共张贴海报40余张、悬挂横幅30余条、发放宣传资料800余份、微信公众号推送内容7期。

　　三、强化源头监管，提高防范意识

　　结合县情和工作监管中发现的问题,县医疗保障局将外伤和串换身份住院作为医保欺诈的高风险点,采取三项措施抓实外伤调查和住院病人身份核实。一是落实责任到人。各个医疗机构制定了病人身份和外伤初核制度,将首诊医护人员作为第一责任,每天各科室要将外伤病人情况报各医疗机构,各医疗机构每天下午

　　5点前报县医保局监管稽核股。二是县医保局成立了住院病人身份和外伤病人调查组,并分为三个小组,分别由分管领导带队,每周一、周三、周五到医疗机构对外伤病人进行现场核查,针对疑点到当事人居住地或单位进行调查走访，有效地减少了事后监管的难度,不断提升了医务人员和参保人员主动抵制骗保的意识。三是加强县外及大金额住院信息真实性的核实。针对住院费用金额较大、县域外定点医疗机构长期住院等情况，县医疗保障局采取逐一当面调查核实的方式，确保信息真实性。今年以来，开展外伤核查445人次，其中符合补偿条件150人次，不予补偿295人次；开展住院病人在床和身份情况核查370人次；核查县外大金额住院40人次、多次入院人员15人（101人次）、长期住院离休人员2人，有效地将骗保行为控制在了萌芽状态。

　　四、强化监督检查，摸排骗保线索

　　一是智能监控强监管。县医疗保障局充分利用智能监控审核系统和大数据技术筛查发现检查线索，结合智能监控疑点，对于智能监控系统提示的疑点和违规行为全部进行了处理，医疗机构按照系统提示规范相关行为，尽量减少疑点的产生。今年共提示疑点135条，已全部进行处理。

　　二是专项检查促规范。县医疗保障局于

　　4月、6月集中对县域内

　　20家定点医疗机构及18家定点零售药店进行专项监督检查2轮次。通过核查病历、随机走访等方式，发现购销存数据不符、医嘱与病历不符等多条问题，责令定点医药机构限期整改，并按照协议要求处罚

　　4家定点医疗机构及5家定点零售药店。

　　三是专家评审抓专业。为进一步推动“三医”联动，加强定点医疗机构医保服务行为监管，充分发挥专家集体智慧作用，补齐医保部门短板，提高监管专业化水平，县医疗保障局分别于4月11日、7月

　　3日组织医疗监管专家开展县20xx年一、二季度病案专家会审工作。按照5%的比例随机抽取10家定点医疗机构病历共52份，共查出病历书写不规范、未严格执行物价规定、超医保目录报销费用等

　　9种共

　　22条问题，涉及违规费用24947.39元，并按照协议要求给予处两倍罚款、暂停服务协议等处罚。针对评审中发现的问题在整改期过后进行了逐一复核检查。

　　第三篇：社保基金专项治理自查自纠报告

　　根据上级的部署要求，我们专门成立了专项治理领导小组，对七项基金进行了认真的自查，现将自查工作汇报如下：

　　一、高度重视，层层落实。社会保险基金是社会保险的生命线，基金安全关乎广大参保人员的切身利益，影响社会和谐稳定，也事关党和政府的执行力和公信力。党中央、国务院高度重视社会保障体系建设和社保基金安全，这次社会保险基金

　　专项治理工作是中央根据当前社保基金管理形势作出的一项重要举措。我们各级领导高度重视社保基金专项治理工作，成立了专项治理领导小组，多次开会研究专项治理工作方案，要求各相关部门做好专项治理自查自纠工作，认真落实好各阶段的工作任务，确保整体联动。

　　二、基本情况

　　2008，**市参加企业养老保险职工63359人，全年收缴保险基金31586万元。为13618名离退休人员支付养老金、遗属补助金及丧葬费16891万元，支付率达100%，滚存结余20582万元；全市共有机关事业单位参保职工

　　13212人，参保率达100%，全年收缴保险基金

　　8739万元。为6730名离退休人员及600名享受遗属补助人员支付养老金、遗属补助金及丧葬费17372万元，支付率达100%；全市有88560人参加职工医疗保险、有62460人参加生育保险、有83424人参加工伤保险，全年收缴三项基金9823万元，支付7303万元，分别滚存结余10963万元、421万元和1742万元；全市有57182人参加失业保险，征缴失业保险基金1956万元，支出失业保险金1042万元，滚存结余4441万元。

　　三、管理情况

　　（一）基金征缴情况

　　基金征缴中各经办机构依法审核社会保险费基数，如实征缴社会保险费，严格按规定入帐。2009年4月，我们成立了社会保险费征缴中心，实行了各项保险费一票征缴，加大了征缴力度，逐步减少欠费。

　　（二）基金支付情况

　　社保基金支付中严格执行相关政策，自查中未发现擅自扩大使用范围；不按规定及时、足额支付社会保险待遇情况，以及贪污、截留、挤占、挪用和套取、骗取社会保险基金问题。工作中我们进一步完善内控制度，实行退管、财务、微机室之间的互相审核，加强牵制，有效堵塞漏洞。

　　（三）基金管理情况

　　一直以来，我们严格按规定开设银行帐户、划归资金和进行会计核算，收入户基金及时上缴财政专户。

　　2009年1月1日，我局成立了基金监督财务科，成员3人，配备电脑3台，从根本上保证了基金监督工作的顺利开展，进一步加强了对各项基金的监督管理。几年来，各级各部门对基金管理工作高度重视，层层检查，确保了各项基金的安全运营。

　　四、存在的问题

　　以前检查发现2003年—2006年从企业养老金中列支离退休人员取暖费1440万元。本次治理发现2007年1月—2008年底从企业养老金中列支离退休人员取暖费1021万元。共计2461万元。

　　五、整改情况

　　待威海市统一理顺调整。

　　**市劳动和社会保障局**市财政局

　　中国人民银行**市支行**市监察局

　　**市政府纠风办公室**市审计局

　　**市卫生局

　　二○○九年五月十五日

　　第四篇：小金库自查自纠专项治理工作汇报

　　按照市治理“小金库”工作领导小组办公室《转发<关于进一步做好防治“小金库”长效机制建设工作的通知>的通知》（XX市治金办[2011]13号）文件精神,现将防治“小金库”,抓好长效机制建设工作情况报告如下：

　　一、加强领导，建立专项治理工作机制

　　局党组及时召开会

　　议，传达学习了市上关于防治“小金库”工作长效机制建设文件精神，明确目标任务和专项治理工作的重大意义。一致认为“小金库”是滋生腐败的土壤，它的存在使国家、集体和群众利益受到损害，严重影响党和政府的整体形象，影响了干群关系，使群众对加强党风廉政建设丧失信心，同时也严重破坏了经济秩序，危害极大，必须坚决清除。局党组召开会议,按照要求，对治理“小金库”工作进行了研究部署。成立了治理“小金库”自查自纠专项治理工作领导小组，局党组书记、局长毛乐平任组长，局党组成员、副局长游泳、纪检组长曾长国任副组长，局机关科室负责人为成员。领导组下设办公室，确定了工作人员，进行了分工，明确了职责，主要领导亲自抓，分管领导具体抓，局监察室会同计财科具体落实“小金库”自查和专项治理工作，注重建立长效机制,并作为加强党风廉政建设和加强机关效能建设的一项重要工作，制定了工作计划和工作措施，按计划扎扎实实完成好各阶段工作任务。认真组织自查，按规定上报自查自纠总结报告和自查表格，自查面要达到100％。

　　二、广泛宣传，制定落实专项治理措施

　　市体育局召开了全体干部职工会议传达学习省、市防治“小金库”有关会议精神，接着又召开业管社会团体“小金库”自查自纠专项治理工作部署会，21个协会、俱乐部的负责人或秘书长参加了会议。局党组书记、局长毛乐平在会上，要求与会人员必须认真学习领会文件精神，要站在加强党风廉政建设的高度，切实搞好自查自纠，特别是有政府资助、财政拨款的协会，要按照规定的起始年限认真清理。局党组成员、副局长游泳主持会议并组织学习了《关于印发<全市社会团体“小金库”专项治理实施意见>的通知》。局党组成员、纪检组长曾

　　长国传达了市上会议精神，进行了工作安排，强调了“五个明确”，对表册的填写进行了讲解。局机关、直属单位和业管社会团体，按照部署要求，开展了对“小金库”的自查自纠工作，业管社会团体填写和上交了《社会团体自查责任承诺书》，9个协会、俱乐部上交了《社会团体“小金库”自查自纠情况报告表》。从上报的资料情况看，没有私设“小金库”现象。

　　三、明确责任，建立和完善长效机制

　　市体育局按照《建立健全惩治和预防腐败体系2008—2012年工作规划》的要求，扎实推进预防和治理“小金库”长效机制建设。年初，局党组召开会议进行专题研究，建立和完善防治“小金库”长效机制，制订了《关于落实2011年党风廉政相关制度规定的通知》（XX党组[201]10号），再次重申了《落实“三重一大”制度》、《监督检查制度》等，提高财务管理透明度，严防“小金库”的出现，杜绝违反财经纪律事件的出现。公布了举报电话：XX。

　　第五篇：我市社保基金专项治理工作汇报

　　**市社会保险事业管理局社会保险基金专项治理工作汇报

　　各位领导：

　　根据《**市社会保险基金专项治理工作方案》的通知精神，我局高度重视并进行了统一部署，成立了社保基金专项治理领导小组。并根据市领导小组制定的治理方案，研究制定了社会保险基金治理工作实施方案，组织协调开展专项治理，积极开展工作。现将近段工作情况

　　做以简单汇报：

　　一、领导高度重视，精心部署。

　　（一）成立专项治理自查整改小组。我单位对此次专项治理工作高度重视，召开办公会进行了安排部署。成立了以**市社会保险事业管理局局长王建彬为组长，市社会保险事业管理局稽查大队、财务科、综合科、征集科、退管科等12个相关科室和部门主管领导为组成人员专项治理自查工作领导小组，专门负责此项治理工作。

　　（二）明确责任，强化职责，制定工作方案。按专项治理工作要

　　求，明确了社会保险基金专项治理工作领导小组各科室的工作职责，不但要履行领导小组成员的职责，而且要做好本科室自查自纠工作；同时，突出重点，加强对专项治理工作的督促指导，确保社保基金专项治理工作取得实效。2009年1月召开动员大会，并结合实际制定出台了《**市社会保险事业管理局社会保险基金专项治理工作实施方案》和《**市社会保险事业管理局社会保险基金专项治理工作规则》，进一步明确社保基金专项治理范围、目标、方法和步骤，将社保基金专项治理工作作为今年的一项重要工作来抓，以加强基金监管的重点进行统筹安排。

　　二、积极有效的开展自查工作

　　结合我市社保基金经办机构的实际情况，社保基金专项治理领导小组制定了自查自纠工作目标和任务。对各险种基金征缴、入库、划拔、支付、存储等重点环节中要查找的问题、具体步骤进一步进行了细化，为基金自查自纠工作提供指导和保证。

　　（一）抓紧抓好社保基金专项治理整改。

　　为落实《关于社会保险基金专项治理工作实施方案的通知》文件精神，积极响应上级号召，制定了详细的实施方案，并在2009年2月份全面开展了社保基金专项治理自查自纠工作，共有12个科室参与社保基金专项治理的工作。通过自查，发现诸如社保基金未及时上缴财政专户、待遇享受者未能及时享受待遇等问题共10处，其中绝大部分已经整改完毕，还有几个未整改的问题，现已督促有关科室，尽快制定出切实可行的整改计划，以高度的责任感，认真进行整改，确有困难的领导小组集体研究解决。而且明确了具体措施和最后期限，切实做到整改责任人、整改时间、整改措施“三落实”。保障了社会保险工作的稳步推进，确保基金专项治理工作取得实际效果。

　　（二）巩固整改成果，建立长效机制。针对自查出的问题，要求各相关科室，认真分析问题存在的原因，无论是主观原因还是客观原因，都要从根源上制定有效、切实可行的程序和制度，建立健全基金监督民主决策机制、经办机构内部控制制度、基金安全责任制度，基金经办管理人员交流制度等。目前，我局准备研究出台《前台业务复

　　核制度》《支付待遇复审制度》《重要手续会审制度》等三项制度，完善《财务经办流程》《电子银行管理制度》等两项制度。通过制度的建立，要使社保基金的监督管理做到制度化、规范化，渗透到日常的每一项工作当中，常抓不懈社保基金的安全监督和治理。确保社保基金专项治理要达到以下目标：“加强基金征缴，实现应收尽收；健全各项制度，规范内部管理；强化基金监管，做到监督有力；投资运营安全，资金保值增值。”全面推进社保基金专项治理的监督管理工作。

　　**市社会保险事业管理局

　　二00九年三月十一日

篇二：规范使用医保基金行为专项治理工作自查整改

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　　医保基金使用情况自查自纠整改报告

　　中西医结合医院

　　2020年度，我院严格执行上级有关城镇职工医疗保险及城乡居民医疗保险的政策规定和要求，在本院本体工作人员的努力下，医保工作总体运行正常。在平时的工作中，我院不断加强和完善医保制度，规范医保工作流程，从维护广大医保患者合法权益入手，杜绝医保基金使用不规范现象，工作中积极配合人社局的各项工作，既赢得了医保患者的好评，又维护了基金的安全运行及各项工作的圆满完成。按照县医保局下发的文件精神，我院立即组织医院管理人员对2020年度医保工作进行了自查，经过院领导积极排查，认真整改，现将自查情况汇报如下：

　　一、存在的问题

　　1、小病大治，过度治疗，降低入院标准，对患者住院治疗的指征把握不严。

　　2、存在医师核对参保人员的身份不严的情况，未做好住院患者的人、证、卡信息相符。

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　　3、病历书写不规范，部分医师学历不高，水平有限，书写的病历质量不高，存在病历书写不规范现象。

　　二、整改措施

　　1、严格落实医保管理制度，优化医保服务管理

　　开展优质服务，设置就医流程图，方便参保人员就医。严格执行基本医疗保险用药管理规定，所有药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价，并提供费用明细清单，坚决杜绝以药换药、以物代药等违法行为的发生；对就诊人员进行身份验证，坚决杜绝冒名就诊及挂床住院等现象发生。严格执行基本医疗保险用药管理和诊疗项目管理规定，严格执行医保用药审批制度。

　　2、建立长效控费机制，完成各项控费指标

　　充分利用医院信息系统，实时监测全院医保病人费用、自费比例及超定额费用等指标，实时查询在院医保病人的医疗费用情况，查阅在院医保病人的费用明细，发现问题及时与科主任和主管医生沟通，并给予正确的指导。

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　　加强控制不合理用药情况，控制药费增长。药事管理小组通过药品处方的统计信息随时了解医生开药情况，有针对性地采取措施，加强对“大处方”的查处,

　　建立处方点评制度和药品使用排名公示制度，并加强医保病人门诊和出院带药的管理，严格执行卫生行政部门的限量管理规定。

　　明确规定医务人员必须根据患者病情实际需要实施检查，凡是费用较低的检查能够明确诊断的，不得再进行同一性质的其它检查项目；不是病情需要，同一检查项目不得重复实施，要求大型仪器检查阳性率达到90%以上。

　　通过对我院医保工作的自查整改，使我院医保工作更加科学、合理，今后我院将更加严格执行医疗保险的各项政策规定，自觉接受医疗保险部门的监督和指导，提高我院医疗质量和服务水平，使广大参保人员的基本医疗需求得到充分保障。

　　2020年9月15日

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篇三：规范使用医保基金行为专项治理工作自查整改

　　XXX院

　　2021年度规范医保基金使用自查整改工作总结

　　按照《XXX年规范医保基金使用打击欺诈骗保专项整治行动的通知》（号）要求，结合《医疗保障基金使用监督管理条例》，按照院领导总体工作部署，以“全体动员、逐项自查整改、持续开展常态化治理”为总体思路，运营部联合审计科（物价）、信息中心、监察科、医务部、护理部、设备科、药剂科等部门，以信息系统大数据查对并结合现场抽查检查等多种形式，开展2021年度规范医保基金使用自查整改行动，现将工作总结如下：

　　一、采用多种形式开展打击欺诈骗保和《医疗保障基金使用监督管理条例》宣传和培训。

　　我院积极组织学习、贯彻、落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，通过医院官网等渠道公示医保局欺诈骗保举报投诉电话，将医保基金规范使用作为2021年全院医保工作的主线，并通过各类现场和视频会议、宣传展架、微信公众号、网站等多种形式开展《医疗保障基金使用监督管理条例》及相关法规政策宣传解读和知识培训。2021年开展的具体行动包括：

　　XX月XX日，医保科在3月科主任会议上对全院临床科主任进行了《医疗保障资金使用监督管理条例》的培训，强化了科主任使用基金的责任和法律意识。

　　XX月XX日，运营部组织宣传科、信息科等部门，通过医院网站、微信公众号、电子滚动屏和海报等渠道，对反医保欺诈的政策进行了广泛宣传。

　　XX月XX日，运营部组织全院各科室主任、护士长召开了医保物价违规项目清零布置会，指出了存在的问题，并对违规清单逐项提出整改要求。

　　XX月XX日，审计科（物价）组织全院各科室DRG专员、物价员

　　召开了“医疗服务收费问题自查自纠协调会”，就医保基金规范使用自查自纠、整改情况做了通报，并部署了下一阶段工作任务和要求。

　　XXX月XX日，科教科组织对全院职工进行《医疗保障资金使用监督管理条例》和医保相关制度的培训，有效宣传并深入讲解了条例内容，增强了全院职工的医保基金使用的法律意识。

　　XX月XX日上午，总会计师带领由运营部、审计科(物价)、医务部、护理部，下到各临床室检查医保物价违规项目清零工作落实情况。

　　XX月XX日，运营部组织各科室DRG专员、护士长召开了“医保基金规范使用暨内XX科和XX科DRG经验交流会”，现场就医保基金规范使用方面问题做了培训和互动交流。

　　XX月XX日，运营部在6月科主任会上再次强调医保基金监管条例核心内容和特别需要注意的事项，进一步的做警示教育。

　　XX月XX日，运营部组织全院DRG专员召开了“医保基金规范使用暨柳州DRG经验交流会”，会上再次对DRG付费模式下如何规范使用医保基金做了培训和警示教育。

　　二、按协议要求制定医保相关管理制度，并配备专职医保管理部门和人员负责相关工作。

　　按照协议要求，我院制定了医保相关管理制度，具体包括：《医保政策宣传及培训制度》、《医保信息系统管理制度》、《医保门急诊管理制度》、《医保住院管理制度》、《诊疗项目管理制度》、《医保患者用药和合理检查合理治疗管理制度》、《费用结算管理制度》、《医保审批项目管理制度》、《医保转诊转院转科管理制度》、《医保违规处罚管理制度》、《医保住院病人“挂空床”管理制度》、《医保住院病人出院带药、临时医嘱开药管理制度》、《医院预住院管理制度》、《基本医疗保险诊疗工作管理若干规定》等。

　　根据国家卫生健康委《关于加强公立医院运营管理的指导意见》（国卫财务发〔2020〕27号）要求，2021年XXX月我院成立了运营管理部，由医疗、检验、药剂、财务、信息等专业领域的8名专职工作人员组成，并将医保工作纳入医院运营部管理。

　　三、按有关规定执行药品和医用耗材集中采购政策。

　　我院一直以来都能够严格按照国家、自治区和桂林市药品及高值耗材集采要求，按实际需求使用量规范集中采购药品及高值耗材，并做到及时回款。

　　四、针对“三假”等欺诈骗保行为开展自查整改工作。

　　今年来，我院运营部高度重视、严肃对待，多次联合审计科（物价）、医务部、护理部、药剂科、设备科、信息科等部门，针对“三假”等欺诈骗保行为开展自查自纠，暂未发现存在“假病人”、“假病情”、“假资料”、“挂床住院”和“低标准住院”等问题，自查XX年1月至7月发现问题已通知科室立行立改、举一反三。

篇四：规范使用医保基金行为专项治理工作自查整改

　　医保基金自查自纠整改报告

　　医保基金自查自纠整改报告（通用6篇）

　　忙碌而又充实的工作在时间的催促下告一段落了，回顾一段时间工作的付出，总体情况有好有坏，让我们一起来学习写自查报告吧。相信许多人会觉得自查报告书很难写吧，以下是小编整理的医保基金自查自纠整改报告（通用6篇），欢迎阅读，希望大家能够喜欢。

　　医保基金自查自纠整改报告1我院为某市社会保险单纯门诊定点医疗机构，根据《xx市社会保险定点医疗机构医保服务协议书》（以下简称“协议”）的内容，履行医保服务，现对本年度的医保服务情况作如下自查。

　　一、认真贯彻执行国家、省、市有关社会医疗保险的法律、法规和政策规定，加强内部管理，成立医保管理组织，明确医保管理分工，按照规定悬挂医保标牌，积极配合医保日常监督检查，对基本信息等变更后及时到医保经办部门备案，并建立医保责任医师制度。

　　二、根据协议要求，在院内设置了医保投诉电话和意见本，并张贴就医流程图，按照医疗机构级别收费标准规定执行，不存在不合理用药、不合理治疗机不合理检查的项目，公开常用药品和主要医疗服务价格标准。

　　三、医师在诊疗时按照协议要求核对参保人员的身份证、医保卡，医保处方填写完整、规范并单独存放和封装，处方用药剂量没有超过剂量标准，不存在降低参保人医保待遇标准、设置门诊统筹待遇限额和串换药品等违规情况。

　　四、医保信息的数据和资料录入、采集及传递真实、完整、准确、及时，并制定了医保信息系统故障应急预案，对医保操作人员进行培训，未出现因操作错误影响参保人待遇的情况。

　　五、年度内没有出现因违反医保政策或xxx门有关政策受到市医保局或市区级卫生行政部门通报、处理的情况。

　　目前对履行医保服务协议的情况还有些不足，如本年度内未组织医保政策培训及考试，由于我院所处位置较偏远，平时门诊量不大，所以年度内日均门诊医保服务数量未达到50人次等，我们会尽快组织医师对医保政策进行培训级考试，以更好的履行医保服务。

　　医保基金自查自纠整改报告220xx年x月x日，xx市社保局医保检查组组织专家对我院xx年度医保工作进行考核，考核中，发现我院存在参保住院患者因病住院在所住院的科室“住院病人一览表”中“医保”标志不齐全等问题。针对存在的问题，我院领导高度重视，立即召集医务部、护理部、医保办、审计科、财务科、信息科等部门召开专题会议，布置整改工作，通过整改，医院医保各项工作得到了完善，保障了就诊患者的权益，现将有关整改情况汇报如下：

　　一、存在的问题

　　(一)参保住院患者因病住院在所住院的科室“住院病人一览表”中“医保”标志不齐全；

　　(二)中医治疗项目推拿、针灸、敷药等均无治疗部位和时间；

　　(三)普通门诊、住院出院用药超量

　　(四)小切口收大换药的费用

　　(五)收费端没有将输密码的小键盘放在明显的位置

　　二、整改情况

　　(一)关于“住院病人一览表”中“医保”标志不齐全的问题

　　医院严格要求各临床科室必须详细登记参保住院病人，并规定使用全院统一的登记符号，使用规定以外的符号登记者视为无效。

　　(二)关于中医治疗项目推拿、针灸、敷药等无治疗部位和时间的问题

　　我院加强了各科病历和处方书写规范要求，进行每月病历处方检查，尤其针对中医科，严格要求推拿、针灸、敷药等中医治疗项目要在病历中明确指出治疗部位及治疗时间，否者视为不规范病历，进行全院通报，并处罚相应个人。

　　(三)关于普通门诊、住院出院用药超量的问题

　　我院实行了“门诊处方药物专项检查”方案，针对科室制定门诊处方的用药指标，定期进行门诊处方检查，并由质控科、药剂科、医

　　务部根据相关标准规范联合评估处方用药合格率，对于用药过量，无指征用药者进行每月公示，并处于惩罚。

　　(四)关于小切口收大换药的费用的问题

　　小伤口换药(收费标准为元)收取大伤口换药费用(收费标准为元)。经我院自查，主要为医生对伤口大小尺度把握不到位，把小伤口误定为大伤口，造成多收费。今年1-8月，共多收人次，多收费用元。针对存在的问题，医院组织财务科、审计科及临床科室护士长，再次认真学习医疗服务收费标准，把握好伤口大小尺度，并严格按照标准收费。同时对照收费标准自查，发现问题立即纠正，确保不出现不合理收费、分解收费、自立项目收费等情况。

　　(五)关于收费端没有将输密码的小键盘放在明显的位置的问题

　　医院已门诊收费处、出入院办理处各个收费窗口安装了小键盘，并摆放在明显位置，方便患者输入医保卡密码。

　　通过这次整改工作，我院无论在政策把握上还是医院管理上都有了新的进步和提高。在今后的工作中，我们将进一步严格落实医保的各项政策和要求，强化服务意识，提高服务水平，严把政策关，从细节入手，加强管理，处理好内部运行机制与对外窗口服务的关系，把我院的医保工作做好，为全市医保工作顺利开展作出应有的贡献!医保基金自查自纠整改报告3在区医保中心的指导下，在各级领导、各有关部门的高度重视支持下，严格按照国家、市、区有关城镇职工医疗保险的政策规定和要求，认真履行《xx市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》。经以院长为领导班子的正确领导和本院医务人员的共同努力，xx年的医保工作总体运行正常，未出现费用超标、借卡看病、超范围检查等情况，在一定程度上配合了区医保中心的工作，维护了基金的安全运行。现我院对xx年度医保工作进行了自查，对照评定办法认真排查，积极整改，现将自查情况报告如下：

　　一、提高对医疗保险工作重要性的认识

　　为加强对医疗保险工作的领导，我院成立了有关人员组成的医保工作领导小组，明确分工责任到人，从制度上确保医保工作目标任务

　　的落实。多次组织全体人员认真学习有关文件，，针对本院工作实际，查找差距，积极整改。着眼未来与时俱进，共商下步医保工作大计，开创和谐医保新局面。我院把医疗保险当作医院大事来抓，积极配合医保部门对不符合规定的治疗项目及不该使用的药品严格把关，不越雷池一步，坚决杜绝弄虚作假恶意套取医保基金违规现象的发生。加强自律管理、推动我院加强自我规范、自我管理、自我约束。进一步树立医保定点医院良好形象。

　　二、从制度入手加强医疗保险工作管理

　　为确保各项制度落实到位，医院健全各项医保管理制度，结合本院工作实际，突出重点集中精力抓好上级安排的各项医疗保险工作目标任务。制定了关于进一步加强医疗保险工作管理的规定和奖惩措施，同时规定了各岗位人员的职责。各项基本医疗保险制度健全，相关医保管理资料具全，并按规范管理存档。认真及时完成各类文书、书写病历、护理病历及病程记录，及时将真实医保信息上传医保部门。

　　三、从实践出发做实医疗保险工作管理

　　医院结合本院工作实际，严格执行基本医疗保险用药管理规定。所有药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价，并提供费用明细清单。并反复向医务人员强调、落实对就诊人员进行身份验证，杜绝冒名就诊等现象，四、通过自查发现我院医保工作虽然取得了显著成绩，但距医保中心要求还有一定的差距，如基础工作还有待进一步夯实等。剖析以上不足，主要有以下几方面的原因：

　　1、个别医务人员思想上对医保工作不重视，业务上对医保的学习不透彻，认识不够充分，不知道哪些该做、哪些不该做、哪些要及时做。

　　2、在病人就诊的过程中，有对医保的流程未完全掌握的现象。

　　3、病历书写不够及时全面

　　4、未能准确上传参保人员入、出院疾病诊断以及药品、诊疗项目等医保数据

　　五、下一步工作要点

　　今后我院要更加严格执行医疗保险的各项政策规定，自觉接受医疗保险部门的监督和指导，根据以上不足，下一步主要采取措施：

　　1、加强医务人员的有关医保文件、知识的学习，从思想上提高认识，杜绝麻痹思想。

　　2、落实责任制，明确分管领导及医保管理人员的工作职责，加强对医务人员的检查教育，建立考核制度，做到奖惩分明。

　　3、今后要更加加强医患沟通，努力构建和谐医患关系，不断提高患者满意度。使广大参保人员的基本医疗需求得到充分保障，通过提高我院医疗质量和服务水平，增强参保人员、社会各界对医保工作的`认同度和支持率。

　　医保基金自查自纠整改报告420xx年x月x日，医保局对我单位住院病历、医保结算审查过程中，发现住院病例、住院结算中出现诊断与用药不符、未根据患者具体病情按需检查等问题。我单位领导高度，立查立改，对医保部门提出的问题进行分析改正。后对xx年x月至xx年x月之间病例进行自查。

　　发现具体问题如下：

　　1.xx、xx、xx、xx、xx、马xx等8人次在诊疗过程中使用丹参酮ⅡA，此药品限急性冠脉综合征患者，支付不超过14天，诊断与用药不符的情况，共计药品金额x万元。

　　2.xx、xx、xx等19人次病例中出现检查项目与诊断不符的情况，均为腹部常规B超，共计金额x万元。

　　3.xx、xx、xx等12人次普通针刺计费超天数，共计金额x万元，上述共计金额x万元。

　　针对上述情况，整改措施如下：

　　1.对多收费、错收费所产生的报销费用由单位承担交到医保局。

　　2.对不规范病例进行查漏补缺。

　　3.门诊及住院医师认真学习医保政策。

　　4.在后续工作中自我监察，杜绝此类现象再度发生。

　　在下一步工作中，我们将进一步完善病例书写、病例审查、及病

　　例管理相关制度，加强工作督导和指导工作，把住院收治工作提高到一个新的水平。

　　医保基金自查自纠整改报告520xx年度，我院严格执行上级有关城镇职工医疗保险及城乡居民医疗保险的政策规定和要求，在各级领导、各有关部门的指导和支持下，在全院工作人员的共同努力下，医保工作总体运行正常，未出现借卡看并超范围检查、分解住院等情况，维护了基金的安全运行。按照闻人社字[20xx]276号文件精神，我们组织医院管理人员对20xx年度医保工作进行了自查，对照年检内容认真排查，积极整改，现将自查情况报告如下：

　　一、提高对医疗保险工作重要性的认识

　　首先，我院成立了由梁院长为组长、主管副院长为副组长、各科室主任为成员的医保工作领导小组，全面加强对医疗保险工作的领导，明确分工责任到人，从制度上确保医保工作目标任务的落实。其次，组织全体人员认真学习有关文件。并按照文件的要求，针对本院工作实际，查找差距，积极整改，把医疗保险当作大事来抓。积极配合医保部门对不符合规定的治疗项目及不该使用的药品严格把关，不越雷池一步。坚决杜绝弄虚作假恶意套取医保基金违规现象的发生，打造诚信医保品牌，加强自律管理，树立医保定点医院良好形象。

　　二、从制度入手加强医疗保险工作管理

　　为确保各项制度落实到位，我院健全各项医保管理制度，结合本院工作实际，突出重点集中精力抓好上级安排的各项医疗保险工作目标任务。制定了关于进一步加强医疗保险工作管理的规定和奖惩措施，同时规定了各岗位人员的职责。各项基本医疗保险制度健全，相关医保管理资料俱全，并按规范管理存档。认真及时完成各类文书、按时书写病历、填写相关资料，及时将真实医保信息上传医保部门。定期组织人员分析医保享受人员各种医疗费用使用情况，如发现问题及时给予解决。

　　三、从实践出发做实医疗保险工作管理

　　结合本院工作实际，严格执行基本医疗保险用药管理规定。抽查

　　门诊处方及住院医嘱，发现有不合理用药情况及时纠正。所有药品、诊疗项目和医疗服务收费实行明码标价，并提供费用明细清单，每日费用清单发给病人，让病人签字后才能转给收费处，让参保人明明白白消费。并反复向医务人员强调落实对就诊人员进行身份验证，杜绝冒名顶替现象。并要求对就诊人员需用目录外药品、诊疗项目事先都要征得参保人员同意并签署知情同意书。同时，严格执行首诊负责制，无推诿患者的现象。住院方面无挂床现象，无分解住院治疗行为，无过度检查、重复检查、过度医疗行为。严格遵守临床、护理诊疗程序，严格执行临床用药常规及联合用药原则。财务与结算方面，认真执行严格执行盛市物价部门的收费标准，无乱收费行为，没有将不属于基本医疗保险赔付责任的医疗费用列入医疗保险支付范围的现象发生。

　　四、强化管理，为参保人员就医提供质量保证

　　一是严格执行诊疗护理常规和技术操作规程。

　　二是在强化核心制度落实的基础上，注重医疗质量的提高和持续改进。

　　三是员工熟记核。新医疗制度，并在实际的临床工作中严格执行。

　　四是把医疗文书当作控制医疗质量和防范医疗纠纷的一个重要环节来抓。

　　五、系统的.维护及管理

　　信息管理系统能满足医保工作的需要，日常维护系统较完善，新政策出台或调整政策及时修改，能及时报告并积极排除医保信息系统故障，保证系统的正常运行。对医保窗口工作人员加强医保政策学习，并强化操作技能。信息系统医保数据安全完整，与医保网的服务定时实施查毒杀毒。定期积极组织医务人员学习医保政策，及时传达和贯彻有关医保规定，并随时掌握医务人员对医保管理各项政策的理解程度。

　　六、存在的问题与原因分析

　　通过自查发现我院医保工作虽然取得了显著成绩，但距上级要求还有一定的差距，如相关基础工作、思想认识、业务水平还有待进一步加强和夯实等。剖析以上不足，主要有以下几方面的原因：

　　(一)相关监督部门对医保工作平时检查不够严格。

　　(二)有些工作人员思想上对医保工作不重视，业务上对医保政策的学习不透彻，未掌握医保工作的切入点，不知道哪些该做、哪些不该做、哪些要及时做。

　　(三)在病人就诊的过程中，有些医务人员对医保的流程未完全掌握。

　　七、下一步的措施

　　今后我院要更加严格执行医疗保险的各项政策规定，自觉接受医疗保险部门的监督和指导。并提出整改措施：

　　(一)加强医务人员对医保政策、文件、知识的规范学习，提高思想认识，杜绝麻痹思想。

　　(二)落实责任制，明确分管领导及医保管理人员的工作职责。加强对工作人员的检查教育，建立考核制度，做到奖惩分明。

　　(三)加强医患沟通，规范经办流程，不断提高患者满意度，使广大参保群众的基本医疗需求得到充分保障。

　　(四)促进和谐医保关系，教育医务人员认真执行医疗保险政策规定。促进人们就医观念、就医方式和费用意识的转变。正确引导参保人员合理就医、购药，为参保人员提供良好的医疗服务。

　　(五)进一步规范医疗行为，以优质一流的服务为患者创建良好的医疗环境。

　　医保基金自查自纠整改报告6为落实我县《广平县医疗保险定点医疗机构医保基金风险全面检查专项行动实施方案》的有关要求，我院立即组织相关人员严格按照我县医疗保险的政策规定和要求，对医保基金使用情况工作进行了自查自纠，认真排查，积极整改，现将自查情况报告如下：

　　一、提高思想认识，严肃规范管理

　　为加强对医疗保险工作的领导，我院成立了以院分管院长为组长，相关科室负责人为成员的医保工作领导小组，明确分工责任到人，从制度上确保医保工作目标任务的落实。组织全院医护人员认真学习有关文件，针对本院工作实际，查找差距，积极整改。加强自律管理、自我管理。

　　严格按照我院与医保中心签定的《广平县城乡居民基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》的要求执行，合理、合法、规范地进行医疗服务，坚决杜绝弄虚作假恶意套取医保基金违规现象的发生，保证医保基金的安全运行。

　　二、严格落实医保管理制度，优化医保服务管理

　　为确保各项制度落实到位，建立健全了各项医保管理制度，结合科室工作实际，突出重点集中精力抓好上级安排的各项医疗保险工作目标任务。制定了关于进一步加强医疗保险工作管理的规定和奖惩措施，同时规定了各岗位人员的职责。按规范管理存档相关医保管理资料。医护人员认真及时完成各类文书、及时将真实医保信息上传医保部门。

　　开展优质服务，设置就医流程图，方便参保人员就医。严格执行基本医疗保险用药管理规定，所有药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价，并提供费用明细清单，坚决杜绝以药换药、以物代药等违法行为的发生；对就诊人员进行身份验证，坚决杜绝冒名就诊及挂床住院等现象发生。严格执行基本医疗保险用药管理和诊疗项目管理规定，严格执行医保用药审批制度。对就诊人员要求或必需使用的目录外药品、诊疗项目事先都证求参保人员同意并签字存档。

　　三、建立长效控费机制，完成各项控费指标

　　我院医保办联合医、药、护一线医务人员以及相关科室,实行综合性控制措施进行合理控制医疗费用。严格要求医务人员在诊疗过程中应严格遵守各项诊疗常规，做到因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药，禁止过度检查。严格掌握参保人的入院标准、出院标准，严禁将可在门诊、急诊、留观及门诊特定项目实施治疗的病人收入住院。

　　充分利用医院信息系统，实时监测全院医保病人费用、自费比例及超定额费用等指标，实时查询在院医保病人的医疗费用情况，查阅在院医保病人的费用明细，发现问题及时与科主任和主管医生沟通，并给予正确的指导。

　　加强控制不合理用药情况，控制药费增长。药事管理小组通过药品处方的统计信息随时了解医生开药情况，有针对性地采取措施，加

　　强对“大处方”的查处,建立处方点评制度和药品使用排名公示制度，并加强医保病人门诊和出院带药的管理，严格执行卫生行政部门的限量管理规定。

　　我院明确规定医务人员必须根据患者病情实际需要实施检查，凡是费用较低的检查能够明确诊断的，不得再进行同一性质的其它检查项目；不是病情需要，同一检查项目不得重复实施。

　　加强了对医务人员的“三基”训练和考核，调整、充实了质控小组和医疗质量专家组的力量，要求医务人员严格遵循医疗原则和诊疗常规，坚持因病施治、合理治疗，加大了对各医疗环节的监管力度，有效地规范了医疗行为。

　　四、存在的问题

　　1、由于我院外科今年第一季度开展手术治疗的患者较同期多，故耗材费用和大型仪器检查占比略有所增长，其中耗材费用万元同比去年增长；百元耗材比同比去年增长；大型仪器检查占比同比去年增长。

　　2、个别医务人员思想上对医保工作不重视，业务上对医保的学习不透彻，医疗保险政策认识不足，对疾病诊疗不规范。

　　五、整改措施

　　1、组织相关医务人员对有关医保文件、知识的学习。

　　2、坚持合理检查，合理诊治、合理应用医疗器材，对患者的辅助检查、诊疗，要坚持“保证基本医疗”的原则，不得随意扩大检查项目，对患者应用有关医疗器材应本着质量可靠、实惠原则，坚决杜绝不合理应用。

　　通过对我院医保工作的自查整改，使我院医保工作更加科学、合理，今后我院将更加严格执行医疗保险的各项政策规定，自觉接受医疗保险部门的监督和指导，提高我院医疗质量和服务水平，使广大参保人员的基本医疗需求得到充分保障。